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Il Plasmodium è un parassita, monocellulare, protozoo del genere Plasmodium (Regno Protista, Phylum Apicomplexa, Classe Sporozoea, Ordine Eucoccidiida). Cinque sono i tipi principali del parassita malarico: Pl. falciparum è il tipo con il più alto tasso di mortalità fra i soggetti infestati; Pl. Vivax; Pl. Malariae; Pl. ovalis; Pl. knowlesi , che è l’agente eziologico di malaria nelle scimmie, è diffuso nel sud-est asiatico. Provoca la malaria nei macachi ma può anche contagiare gli esseri umani. Il serbatoio del parassita è l’uomo infettato in maniera acuta o cronica.
Ci sono cinque specie principali di Plasmodio che possono infettare l’uomo:
P. falciparum: è endemico in Africa tropicale, minore prevalenza in Asia ed America Latina. E’ il plasmodio con il più alto tasso di mortalità;
P. vivax: è il più diffuso, si ritrova ovunque nelle zone tropicali; in Africa è presente a focolai nel territorio, a macchia di leopardo; è invece endemico in America Latina ed in Asia; è presente anche in alcune zone temperate e persiste anche in aree ristrette del bacino del mediterraneo, dove la zanzara Anopheles è ancora presente.
P. ovale: è presente e si è diffusa principalmente nell’ Africa occidentale tra i due tropici.
P. malariae: è ubiquitario, a bassa prevalenza, ma con una distribuzione non uniforme sul territorio.
La diagnosi di specie è importante perché la malaria da P. falciparum è potenzialmente la più aggressiva, lesiva e se non curata mortale.
La riproduzione della zanzara vettrice avviene a temperature non inferiori ai 18°C. Se la temperature scende non deve rimanere per periodi prolungati di tempo. Anche la sopravvivenza dell’insetto è legato alla temperatura. La trasmissione del parassita avviene attraverso la puntura della zanzara. E’ facilitata durante tutto il periodo dell’anno nelle aree in cui la temperatura è costantemente sopra i 24° C. Nei territori con temperature più basse la trasmissione tende a seguire ritmi stagionali. La zanzara vive dalle tre a sei settimane, raramente supera i due mesi di vita, e si sposta nel raggio di 1 o 2 chilometri. Venti e condizioni ambientali particolari possono portare le zanzare anche a distanze di decine di chilometri.
La malaria da Plasmodium vivax ha un tempo di incubazione più lungo. Può durare anche alcuni mesi. Si presenta clinicamente come la malaria da P. falciparum con attacchi febbrili irregolari, seguiti da sudorazioni profuse e defervescenza. Si può evidenziare aumento del volume della milza (splenomegalia) raramente lesioni o rottura splenica. Dopo qualche attacco la sintomatologia si esaurisce, ma può avere un andamento recidivante per la persistenza di forme intraepatiche “cosidette dormienti” chiamate “ipnozoiti”. In questi casi e con questo tipo di malaria può manifestarsi la cosidetta “febbre terzana benigna”.
Se si assiste ad una coinfezione di due tipi di Plasmodio si manifesta una sintomatologia determinata dal ritmo di crescita del parassita sfasato, e si può manifestare una doppia forma terzana, con febbre continua e sintomi che si manifestano senza periodicità. La terapia con clorochina è ancora efficace, cura l’attacco malarico acuto ma non previene le ricadute e la cronicizzazione della malattia. Nei paesi africani del Golfo di Guinea dove la popolazione è priva di “antigene eritrocitario duffy”, il P. vivax è assente ed è sostituito da Plasmodium ovalis. Il quadro clinico è sostanzialmente sovrapponibile a quello di P. vivax.
Plasmodium malariae si manifesta con una forma meno aggressiva e più lieve. Il plasmodio può persistere per anni negli eritrociti con parassitemia bassissima e nelle recrudescenze la febbre si presenta con picchi ogni ¾ giorni. Forma quartana. Nella fascia pediatrica il Pl. malariae, ma anche gli altri tipi di malaria, a causa di infezioni ripetute possono causate patologie renali a livello glomerulare con infiammazioni membrano-proliferative, con proliferazione dell’endotelio glomerulare e del mesangio. Il danno di tipo infiammatorio è causato dal deposito di immunocomplessi a livello del mesangio del glomerulo renale. Il danno renale si manifesta con proteinuria importante, edema fino alla presenza di ascite nell’addome (sindrome nefrosica)
Il danno renale risulta essere permanente. La prognosi è sfavorevole e i pazienti progrediscono verso l’insufficienza renale cronica.
Ciclo vitale:
Ciclo vitale:
Il ciclo vitale del parassita avviene tra due ospiti: (1) zanzara Anopheles e (2) uomo.
- La “zanzara femmina” del tipo Anopheles è l’insetto “vettore” a cui si deve la trasmissione della malattia. La zanzara succhia il sangue da un individuo e, se questo è infetto, si infetta a sua volta. Una volta infetta la zanzara punge nuovamente un altro individuo per nutrirsi del suo sangue ed inocula lo sporozoita, ossia la forma del plasmodio maturato all’interno del suo intestino, nel torrente circolatorio della persona.
- Gli “sporozoiti” infestanti, dal torrente circolatorio, passando nella microcircolazione dell’acino epatico, vengono sequestrati dalle cellule del fegato. Entro un’ora dall’inoculazione si ritrovano tutti all’interno degli epatociti.
- All’interno delle cellule epatiche cominciano un fenomeno di maturazione e di moltiplicazione, trasformandosi in una formazione multicellulare, ancora unita insieme detta “schizonte”.
- Gli epatociti, infettati da questa formazione multicellulare parassitaria, che arriva a riempire l’intera cellula, vengono lesionati e si rompono, rilasciando nel torrente circolatorio, formazioni unicellulari “parassitarie” denominate “merozoiti”. Il passaggio avviene attraverso il sistema capillare intraepatico. Può avvenire che per il P. vivax ed P. ovalis, oltre agli schizonti intra epatociti, si possono presentare forme parassitarie unicellulari che rimangono allo stadio dormiente. Queste forme si chiamano ‘ipnozoiti’, e sono la causa delle recidive della malattia invadendo il circolo sanguigno dopo mesi o anche anni più tardi.[A] Recidiva:
per recidiva si intende una riaccensione della malattia causata dalla persistenza di merozoiti nel fegato (ipnozoiti) che ricominciano un nuovo ciclo eso-eritrocitario, 5-6 mesi dopo l’infezione.
È tipica delle infezioni da P. vivax e P. ovale nelle quali non sono state trattate le forme intraepatiche.
- Dopo l’iniziale moltiplicazione nel fegato della durata media di 7/8 giorni, chiamata fase eso-eritrocita o schizogonica, il merozoita, suddivisosi in singole cellule, all’interno del torrente circolatorio, entra nei globuli rossi, dove si ciba dell’eme ferroso, e comincia una moltiplicazione asessuata all’interno di queste cellule, detta “schizogonia eritrocitaria”.
- Le forme parassitarie intraeritrocitarie, denominate “trofozoiti”, crescono e maturano, cibandosi di ferro, e in 2 o 3 giorni diventano “schizonti”. Queste formazioni cellulari parassitarie determinano la rottura del globulo rosso e si dividono nel torrente circolatorio in una moltitudine di “merozoiti”.[B] Fase invasiva:
corrisponde alla rottura dello schizonte e alla liberazione dei merozoiti che vanno a invadere altri eritrociti. Questo evento si manifesta con febbre intermittente, brivido scuotente, sudorazione, cefalea, artro-mialgie, talvolta riattivazioni di herpes labiale, prostrazione, dolore negli ipocondri, sindromi gastroenteriche (diarrea, vomito, dolore addominale). Nei bimbi si possono avere convulsioni febbrili.
- I merozoiti, i parassiti malarici dispersi nel sangue, colonizzano altri globuli rossi. Queste cellule parassitarie intracellulari si cibano ancora di eme ferroso nelle cellule ematiche e crescendo maturano in trofozoiti. E così si riattiva un nuovo ciclo di maturazione. Questo meccanismo i globuli rossi e di maturazione e moltiplicazione intracellulare, è la causa dell’aumento dei parassiti nel sangue e delle gravi anemie emolitiche provocate dalla malattia.[C] Fase tardiva:
quando i cicli vitali dei diversi ceppi presenti nel torrente circolatorio si sono sincronizzati, compare la” febbre terzana” (tipico attacco malarico): brivido scuotente seguito da rialzo termico che si risolve dopo qualche ora con sudorazione profusa e uno stato di vaga euforia, e si “ripete ogni 48 ore”. La splenomegalia di solito compare dopo giorni o settimane; all’inizio è più comune l’epatomegalia. Pallore muco-cutaneo, ittero, urine ipercromiche (fortemente colorate) sono segni prognostici sfavorevoli. Nella maggioranza dei casi non trattati la malaria si risolve spontaneamente dopo 2 settimane; raramente dura più di un anno (mai più di 2 anni).
- Alcuni parassiti si differenziano nel torrente circolatorio e prendono la strada dello stadio sessuato, i gametociti.
- I gametociti, ovvero le forme parassitarie sessuate, maschio, il microgametocita; femmina il macrogametocita; vengono ingeriti dalla zanzara femmina durante la puntura, ed infettano l’insetto.
- C) La moltiplicazione del parassita nella zanzara è conosciuta come ciclo dello sporogonio.
- I gametociti, attraverso i tubuli delle ghiandole salivari della zanzara finiscono nello stomaco della zanzara dove avviene la fecondazione del macrogametocita, la femmina, da parte del microgametocita, il maschio. L’unine tra macro e micro gametocita genera lo ‘zigote’.
- A questo punto lo zigote diventa mobile, si allunga e invade la parete intestinale della zanzara dove si differenzia in “oociste”;
L’oociste cresce e si sviluppa nella parete dell’intestino dove si divide in migliaia di sporozoiti. A questo punto gli sporozoiti migrano fino alle ghiandole salivari della zanzara. L’insetto, pungendo un individuo, inocula il parassita facendo ricominciare il ciclo.
[D] Recrudescenza:
è la ricaduta e quindi la riaccensione della malattia, dopo una fase di quiescenza. E’ causata dalla persistenza in circolo di forme intra-eritrocitarie (nei globuli rossi). È tipica delle infezioni da P. falciparum trattate in modo inadeguato (per qualità e/o durata del trattamento e per posologia) e può avere una latenza da qualche giorno a qualche settimana. Si può avere anche nelle infezioni da P. malariae con una latenza anche di molti anni.
L’infezione da P. falciparum è detta febbre terzana maligna, quella da P. vivax e da P. ovale è detta febbre terzana benigna e quella da P. malariae è detta febbre quartana in base all’occorrenza di febbre intermittente. Quelle di febbre “terzana” e “quartana” sono definizioni fuorvianti, perché solo una minima parte dei casi di malaria si presenta con febbre intermittente, ogni 48 ore (terzana, ogni terzo giorno) od ogni 72 ore (quartana, ogni quarto giorno). La febbre terzana si osservava in Europa nelle zone endemiche per il P. vivax (terzana benigna) e negli immigrati: le navi infatti facevano viaggi di 1-2 settimane, e quando arrivavano in Europa, seguendo la storia naturale dell’infezione da P. falciparum, da intermittente irregolare la febbre si faceva terzana, se il malato non era morto nel frattempo o se non era stato trattato. La febbre terzana si osserva anche nei casi in cui si sia stati infettati da un unico ceppo di P. falciparum, evento non comune nelle aree endemiche, dove si è infettati più volte in sequenza e i cicli dei vari ceppi si sovrappongono con attacchi febbrili ad andamento irregolare.
La malaria non sempre si presenta con le tipiche febbri cliniche ma nel corredo dei sintomi malarici sono quasi costanti la cefalea nucale, i brividi, e l’alternanza del caldo e del freddo, con un malessere ingravescente. Le infezioni da P. falciparum non trattate o trattate in modo inadeguato possono provocare insufficienza renale, edema polmonare, ipertensione endocranica con coma e giungere all’exitus. La morte è provocata dall’impilamento delle cellule parassitate nel microcircolo di diversi organi vitali, in particolare nella circolazione cerebrale (malaria cerebrale), danneggiandoli. Nelle aree endemiche, i ripetuti contagi, a cui una persona è soggetta, sviluppano un livello elevato di anticorpi, che permette una resistenza alle infezioni. Nella maggior parte dei casi di infezione questi soggetti sono asintomatici pur portando nelle proprie cellule il parassita (portatori sani dell’infezione). I soggetti non immuni, in zona endemica, possono ammalare molto più facilmente di un soggetto considerato immune, e possono avere forme di malattie più gravi.
Un esempio molto interessante è quello dell’evoluzione dell’antigene eritrocitario Duffy, il recettore attraverso il quale i merozoiti di P. vivax penetrano il globulo rosso. Gli eritrociti che non hanno questo antigene (Duffy negativi) sono refrattari all’infezione da parte di quel plasmodio. In Africa occidentale, una mutazione che elimina l’antigene dalla superficie degli eritrociti ma che non ha altre conseguenze cliniche ha raggiunto (probabilmente in varie migliaia di anni) la frequenza del 100% e quindi la maggior parte degli abitanti dell’Africa centrale e occidentale non viene infettata da questa specie di plasmodio.
Già dai primi anni ’50, a conclusione della Campagna quinquennale di Lotta Antimalarica, l’Italia era di fatto un paese libero da malaria ma, poiché alcuni sporadici casi di malaria da Plasmodium vivax continuarono fino al 1962, l’OMS ha ufficializzato questo risultato solo nel 1970. Da allora, in considerazione delle potenziali condizioni di reintroduzione della malaria in Italia, è stato attivato un sistema di sorveglianza.
