Paolo Meo 2

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Per tenersi aggiornati

• Eliminate yellow fever epidemics: 2021 highlights
• Domande e Risposte dal CDC ( Centers for Disease Control and Prevention)

NOTIZIE

marzo 2024

 AFRICA
Dall’inizio del 2023, e fino al 25 febbraio 2024, un totale di 13 Paesi della Regione africana dell’OMS hanno documentato casi probabili e confermati di febbre gialla (YF): Burkina Faso, Camerun, Repubblica Centrafricana, Ciad, Repubblica del Congo, Costa d’Avorio, Repubblica Democratica del Congo (RDC), Guinea, Niger, Nigeria, Sud Sudan, Togo e Uganda. 

Si ritiene che i casi reali di febbre gialla umana, in Africa subsahariana siano molto maggiori rispetto a quelli denunciati. Questo è dovuto a una combinazione di fattori, tra cui la mancanza di una sorveglianza completa e soprattutto la difficoltà di confermare la malattia della febbre gialla per mancanza di possibilità diagnostica.  La diagnosi di laboratorio esiste, ma è scarsa e poco praticata. 

L’ Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda la vaccinazione contro la febbre gialla a tutti i viaggiatori di età pari o superiore a nove mesi che visitano aree a rischio di trasmissione della febbre gialla. Nella maggior parte di questi paesi la vaccinazione è obbligatoria e comunque è da noi consigliata.

Importante per i viaggiatori prevenire le punture di insetti vettori del virus, zanzara Aedes Aegypti durante il viaggio   nei paesi dell’area. Tra i repellenti consigliati NOZETA a base di olio di NEEM. (informati qui)Vaccinazione obbligatoria per entrare nel paese, fondamentale ed essenziale per prevenire la febbre gialla. Tutti i viaggiatori dall’età di 9 mesi in avanti devono essere vaccinati almeno 10 giorni prima del viaggio.
A causa dell’attuale epidemia, le persone che non sono mai state vaccinate contro la febbre gialla e non possono essere vaccinate per motivi sanitari dovrebbero evitare di viaggiare in Ghana.
I viaggiatori che hanno ricevuto il vaccino contro la febbre gialla 10 o più anni fa devono effettuare il richiamo prima di viaggiare nelle aree a rischio.

Curiosità

Le zanzare e i colori. Uno studio di alcuni ricercatori dell’Università di Washington ha scoperto che le femmine di Aedes aegypti, le zanzare che trasmettono la Febbre Gialla, sono attirate da  alcuni colori, più di altri.  Attraverso un sistema di tracciamento in 3D delle loro traiettorie in volo, verso macchie di diversi colori, i ricercatori hanno evidenziato  che le zanzare si avvicinano e stazionano di più sulle aree colorate di rosso,  arancio nero e ciano, mentre le lasciano abbastanza indifferenti le macchie  colorate di blu, verde, giallo e porpora.
Non sarebbero quindi solo gli odori ad attirare le zanzare, ma anche i diversi colori. Da qui, preziosi suggerimenti sugli abiti da indossare quando si soggiorna in aree endemiche per le malattie portate da insetti.

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Il vaccino FG costituito da virus “vivo e attenuato” causa una reazione del sistema immunitario mimando una infezione acuta e inducendo una robusta immunità.

 Il ceppo vaccinale vivo-attenuato del virus della febbre gialla” YF-17D” è stato sviluppato in laboratorio negli anni ’30 e ha dato origine ai sotto ceppi vaccinali 17D-204 e 17DD, che sono stati somministrati, in quasi un secolo, ad oltre 600 milioni di persone in tutto il mondo. La prima utilizzazione del vaccino risale al 1937.  

La vaccinazione per la febbre gialla causa, all’interno dell’organismo, una volta inoculato il virus vivo attenuato, una infezione sistemica, che fa produrre “alle cellule linfocitarie B gli anticorpi neutralizzanti” che persistono per lungo tempo, alcuni lavori riportano per tutta la vita, ma con una perdita di efficacia dal decimo anno dalla somministrazione in avanti.
Il vaccino stimola anche una “forte risposta delle cellule T” che simula una infezione acuta.

Il vaccino per la febbre gialla YF-17D induce una serie di risposte immunitarie “innate” e “specifiche” che seguono la replicazione virale. Questa replicazione procede secondo una cinetica ben precisa all’interno delle cellule del sistema immune. Si realizza una risposta acuta con produzione di “anticorpi neutralizzanti” e quindi la persistenza a lungo termine della memoria immunitaria costituita da       (1) anticorpi e (2) cellule T di memoria.

Data la scarsità di modelli animali per l’immunobiologia del virus della Febbre Gialla le prove sulla immunogenicità della vaccinazione YF-17D in gran parte provengono da studi umani.

Immunità innata indotta da YFV.

Una serie di diverse cellule del sistema immunitario vengono coinvolte nella risposta al “virus >Attenuato” presente nel vaccino.

Le “Cellule Dendritiche” sono un tipo di cellule che hanno il compito di presentare gli antigeni che inducono l’immunità adattativa. Esistono due tipi di CD: i convenzionali (cDC) e i plasmacitoidi (pDC).
Il virus attenuato YF-17D infetta le CD ed attiva le varie sottopopolazioni di CD attraverso recettori specifici (TLRs). L’infezione delle CD consente l’elaborazione e la presentazione dell’antigene specifico. Inoltre, YFV induce la secrezione di IFN di tipo I e di tipo III dalle CD.  La presenza di cellule dendritiche circolanti nel sangue (CD123+), dopo la vaccinazione, è significativamente aumentata al 7° giorno.  

I Monociti sono rapidamente reclutati nei tessuti infetti e infiammati, dove si differenziano in cellule dendritiche e macrofagi.

La percentuale di monociti simili ai macrofagi (CD14+ CD16+) e attivati (CD14+ CD16++) sono leggermente ma significativamente aumentati al 7° giorno dopo la vaccinazione con YF-17D.

Anche i monociti TNFα+ sono aumentati al 7° giorno rispetto al basale e sono mantenuti per 30 giorni. Inoltre, la frequenza dei monociti IL-10+ è stata trovata aumentata al giorno 15 rispetto al basale.

I macrofagi sono fagociti di grandi dimensioni. YF-17D è in grado di infettare i macrofagi. L’infezione dei macrofagi veicola il virus nei tessuti linforeticolari, dove avviene la replicazione virale.

Le Cellule linfoidi innate (ILC) costituiscono un gruppo di cellule linfoidi prive di recettori antigene-specifici di cui le cellule natural killer (NK) sono le più ben caratterizzate. La vaccinazione con YF-17D induce una forte risposta delle cellule NK. Le cellule NK producono IFNγ e hanno una attività citotossica. Dopo stimolazione da vaccino sono aumentate.

I granulociti hanno granuli contenenti agenti antimicrobici e sono in grado di ingerire cellule estranee. Ci sono tre tipi di granulociti: neutrofili, eosinofili e basofili.

Mentre non si osservano cambiamenti nelle percentuali di granulociti circolanti, i neutrofili e gli  eosinofili sono attivati dopo la vaccinazione YF-17D. Anche i neutrofili TNFα + sono aumentati al 7° giorno dopo la vaccinazione rispetto al basale.

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NOTIZIE

marzo 2022

Continua anche nei primi mesi del 2022 l’epidemia di febbre gialla in Ghana, iniziata nell’Ottobre 2022. Numerosi i casi, con alcuni decessi, nelle seguenti regioni: Savannah, Upper West, Bono e Oti. La febbre gialla si diffonde attraverso le punture di zanzare Aedes Aegypti infette.La maggior parte dei casi in questo focolaio si sono verificati in popolazioni nomadi in gran parte non vaccinate che si sono trasferite dalla Nigeria in una riserva forestale nella regione di Savannah, nel nord-ovest del Ghana. Questa

 regione è una importante meta turistica. Diversi fattori, tra cui un ecosistema favorevole nella regione e popolazioni mobili non vaccinate, compresi i turisti che arrivano senza copertura vaccinale, aumentano il potenziale di diffusione di Febbre Gialla da questa regione ai paesi vicini (Costa d’Avorio e Burkina Faso) .

Importante per i viaggiatori prevenire le punture di insetti vettori del virus, zanzara Aedes aegypti durante il viaggio in Ghana neii paesi dell’area. Tra i repellenti consigliati NOZETA a base di olio di NEEM. (informati qui)Vaccinazione obbligatoria per entrare nel paese, fondamentale ed essenziale per prevenire la febbre gialla. Tutti i viaggiatori dall’età di 9 mesi in avanti devono essere vaccinati almeno 10 giorni prima del viaggio.
A causa dell’attuale epidemia, le persone che non sono mai state vaccinate contro la febbre gialla e non possono essere vaccinate per motivi sanitari dovrebbero evitare di viaggiare in Ghana.
I viaggiatori che hanno ricevuto il vaccino contro la febbre gialla 10 o più anni fa devono effettuare il richiamo prima di viaggiare nelle aree colpite in Ghana.

Marzo 2022

In diversi paesi dell’Africa Occidentale e Centrale continuano i casi e la diffusione della epidemia di Febbre Gialla iniziata già dal 2017.
Nigeri: dal settembre 2017 sono stati denunciati nuovi casi di Febbre Gialla con focolai segnalati in tutto il paese. Nel 2021 tra il mese di gennaio ed il mese di settembre 2021 sono stati denunciati 1.518 casi in tutti i 37 stati nigeriani, compreso il Territorio della Capitale Federale.
Dal 2021 sono stati segnalati focolai e casi confermati anche in Camerun, Ciad, Repubblica Centrafricana, Costa d’Avorio, Repubblica Democratica del Congo, Niger e Repubblica del Congo.

Si ritiene che i casi reali di febbre gialla umana, in Africa subsahariana siano molto maggiori rispetto a quelli denunciati. Questo è dovuto a una combinazione di fattori, tra cui la mancanza di una sorveglianza completa e soprattutto la difficoltà di confermare la malattia della febbre gialla per mancanza di possibilità diagnostica.  La diagnosi di laboratorio esiste, ma è scarsa e poco praticata. 

L’ Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda la vaccinazione contro la febbre gialla a tutti i viaggiatori di età pari o superiore a nove mesi che visitano aree a rischio di trasmissione della febbre gialla. Nella maggior parte di questi paesi la vaccinazione è obbligatoria e comunque è da noi consigliata.

BIBLIOGRAFIA

• The Immunization, Vaccines and Biologicals department – Yellow Fever Vaccines 
• Amendment to Annex 5 – Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of live attenuated yellow, fever vaccines,  TRS No 978

Presso la “Clinica del Viaggiatore Cesmet”: consulenze di prevenzione e profilassi per la malaria; al rientro esami di laboratorio specialistici e visite di medicina tropicale.
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La malaria è una malattia infettiva causata da un parassita chiamato Plasmodio. La malaria si trasmette esclusivamente attraverso le punture di zanzare infette (solamente il tipo Anopheles che non è presente in Italia). Queste zanzare sono presenti in Africa, in America Centrale e del Sud ed in Asia. Nel corpo umano i parassiti della malaria si moltiplicano nel fegato e quindi dopo una incubazione variabile infettano globuli rossi.

Febbre, mal di testa, tensione di muscoli nucali, brividi e sudorazione, talvolta nausea, vomito e diarrea, sono i sintomi che possono essere presenti ma che possono anche alternarsi. Compaiono solitamente tra i 10 e i 15 giorni dopo la puntura di zanzara. Se non trattata con i farmaci appropriati, la malaria può diventare rapidamente pericolosa per la vita interrompendo l’afflusso di sangue agli organi vitali. In molte parti del mondo, i parassiti hanno sviluppato una resistenza ad una serie di farmaci specifici.

Interventi importanti per controllare la malaria includono: il trattamento rapido ed efficace della malattia con terapie a base di artemisinina combinata con altri farmaci, l’uso di zanzariere trattate con insetticidi, l’utilizzo di insetticidi e repellenti per il controllo delle zanzare.

Al rientro da un viaggio in zone a rischio malaria chiedi la visita per una valutazione del tuo stato di salute e per fare un esame parassitologico sul sangue (striscio e goccia spessa, ricerca DNA parassita malarico, test immunologico rapido).

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• Descrizione
• Agente infettivo
• Ciclo vitale
• Distribuzione
• Porta di ingresso
• Trasmissione
• Incubazione
• Sintomi
• Controllo e prevenzione
• Consigli in gravidanza
• Trattamento
• Diagnosi

Descrizione:

la malaria è la più importante parassitosi e la seconda malattia infettiva al mondo per morbilità e mortalità dopo la tubercolosi, con 500 milioni di nuovi casi clinici all’anno (di cui il 90% in Africa tropicale) e un milione di morti all’anno. La malaria è una malattia infettiva causata da protozoi del genere Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae) trasmessi all’uomo da zanzare femmine del genere Anopheles. Il 40% della popolazione mondiale vive in aree in cui la malaria è endemica situate in aree tropicali e subtropicali e a un’altitudine inferiore ai 1800 metri. Ogni anno circa 10.000-30.000 viaggiatori europei ed americani, ufficialmente si ammalano di malaria. I dati sono sottostimati in quanto un gran numero di viaggiatori effettua autodiagnosi ed assume i farmaci antimalarici sfuggendo al controllo ed alla denuncia medica.

L’aumento dei viaggi internazionali negli ultimi decenni, e la presenza di flussi migratori dai paesi dove la malattia è endemica hanno prodotto un aumento dei casi di malaria nei paesi dove la malattia non è trasmessa, per mancanza della zanzara vettrice. I casi in Europa sono tutti di importazione, cioè il contagio è avvenuto nei paesi dove è presente la malattia e non si trasmette da persona a persona.

Raramente si è verificato qualche caso autoctono, cioè la malattia si è manifestata in persone che non avevano viaggiato in territori endemici. Questi casi si erano manifestati in seguito a puntura di zanzare che erano sate trasportate da aeroplani (malaria degli aeroporti) Occorre considerare la possibilità di contagio da zanzara importata attraverso i mezzi di trasporto quali navi ed aerei. Il trattamento della malaria ed il suo controllo è diventato più difficoltoso da quando la resistenza ai farmaci da parte dei parassiti si è diffusa a macchia d’olio in molte regioni dell’area tropicale. Resistenza insorta anche agli insetticidi da parte degli insetti vettori.

La diagnosi di malaria dovrebbe essere presa in considerazione per tutti i soggetti che presentino sintomatologia tipica e che abbiano soggiornato in Paesi in cui è presente la malaria (ogni febbre proveniente da area endemica è malaria fino a prova contraria).

Agente infettivo:
è un parassita, monocellulare, del genere Plasmodio, che, una volta immesso nel torrente circolatorio, dopo una puntura di una zanzara, infetta inizialmente le cellule del fegato (ciclo esoeritrocitario), quindi i globuli rossi (ciclo eritrocitario).

Ci sono quattro specie principali di Plasmodio che possono infettare l’uomo:

P. falciparum: è endemico in Africa tropicale, minore prevalenza in Asia ed America Latina;
P. vivax: si ritrova ovunque nelle zone tropicali; in Africa è presente a focolai nel territorio, a macchia di leopardo; è invece endemico in America Latina ed in Asia; è presente anche in alcune zone temperate.
P. ovale: è presente principalmente in Africa occidentale tra i due tropici.
P. malariae: è ubiquitario, a bassa prevalenza, ma con una distribuzione non uniforme sul territorio.

La diagnosi di specie è importante perché la malaria da P. falciparum è potenzialmente mortale.
Perché la zanzara vettrice si possa riprodurre e sopravvivere nell’ambiente, la temperatura non deve scendere sotto i 18° C.
La trasmissione del parassita, attraverso la puntura della zanzara, può avvenire durante tutto il periodo dell’anno nelle regioni in cui la temperatura è costantemente sopra i 24° C.
In regioni con temperature più basse la trasmissione tende a seguire ritmi stagionali. La zanzara Anopheles femmina, l’unica a poter trasmettere la malaria vive da tre a sei settimane e si sposta nel raggio di 1 o 2 chilometri.

Ciclo vitale:
Il ciclo vitale del parassita avviene tra due ospiti: la zanzara anopheles e l’uomo.

1. La zanzara femmina del tipo Anopheles è l’insetto implicato nella trasmissione della malattia. Questa si infetta succhiando sangue da un uomo infetto. Quindi punge un nuovo individuo per nutrirsi del suo sangue ed inocula lo sporozoita, forma del plasmodio, nel torrente circolatorio dell’uomo.
2. Gli sporozoiti infestanti, vengono sequestrati dalle cellule del fegato,ed entro un’ora si ritrovano tutti all’interno degli epatociti.
3. All’interno delle cellule epatiche maturano fino a trasformarsi in schizonte
4. Gli epatociti, infettati e riempiti dalla formazione parassitaria, si rompono, rilasciando i merozoiti nel torrente circolatorio, attraverso il sistema capillare intraepatico (n.b. : il P. vivax ed P. ovale, accanto a questo sistema di formazione di schizonti, possono presentare delle forme che non si ingrandiscono e che rimangono allo stadio dormiente. Queste forme si chiamano ‘ipnozoite’, e provocano delle recidive della malattia invadendo il circolo sanguigno dopo mesi o anche anni più tardi).
5. Dopo l’iniziale moltiplicazione nel fegato, fase eso-eritrocita o schizogonia, il parassita comincia una moltiplicazione asessuata nel globulo rosso, schizogonia eritrocitaria. Dopo che i merozoiti hanno infettato i globuli rossi
6. I trofozoiti, le forme intraeritrocitarie, maturano in 2 o 3 giorni in schizonti che portano alla rottura del globulo rosso e si dividono nel torrente circolatorio in una moltitudine di merozoiti.
7. I merozoiti colonizzano altri globuli rossi, maturano in trofozoiti, e riattivano un nuovo ciclo di maturazione. Questo meccanismo è la causa dell’aumento dei parassiti nel sangue e delle gravi anemie emolitiche provocate dalla malattia.
8. Alcune forme parassitarie si differenziano nel torrente circolatorio e prendono la strada dello stadio sessuato (gametociti).
9. I gametociti, maschio (microgametocita) e femmina (macrogametocita), vengono ingeriti dalla zanzara femmina durante la puntura, ed infettano l’insetto. C) La moltiplicazione del parassita nella zanzara è conosciuta come ciclo dello sporogonio.
10. Nello stomaco della zanzara avviene la fecondazione del macrogametocita (femmina) da parte del microgametocita (maschio) che generano lo ‘zigote’.
11. A questo punto lo zigote diventa mobile, si allunga e invade la parete intestinale della zanzara dove si differenzia in oociste,
12. che cresce e si sviluppa rilasciando gli sporozoiti. A questo punto gli sporozoiti migrano fino alle ghiandole salivari della zanzara. L’insetto, pungendo un individuo, inocula il parassita facendo ricominciare il ciclo.

Distribuzione:
la malaria è presente in oltre 100 paesi del mondo, ma prevalentemente è confinata alle aree tropicali più povere dell’Africa, dell’Asia e dell’America Latina. Più del 90% dei casi e la grande maggioranza dei decessi si verificano nell’Africa tropicale ed equatoriale. Il Plasmodium falciparum è il principale tipo di malaria ed è la causa dei decessi provocati dalla malattia.

Sebbene la distribuzione della malaria nel mondo sia stata ridotta e confinata prevalentemente nelle zone tropicali, il numero di persone a rischio d’infezione ha raggiunto circa 3 miliardi e questo numero è suscettibile di aumento. Ogni anno si registrano nel mondo 500 milioni di casi di malaria con circa 1,3 milioni di decessi. Il 90% dei casi riguarda l’ Africa Sub-sahariana, con un impatto devastante sull’economia e lo sviluppo sociale della gran parte dei paesi colpiti.

Dopo le campagne di eradicazione della malaria nel mondo lanciate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 1955, e interrotte per motivi tecnici ed economici alla fine degli anni ‘60, si è assistito negli anni successivi ad una recrudescenza della malaria, non solo nelle aree che avevano beneficiato dei buoni risultati delle campagne di eradicazione, ma anche nell’Africa Sub-sahariana, soprattutto a causa dell’insorgenza della resistenza di Plasmodium falciparum alla clorochina e ad altri farmaci antimalarici. (v. cartografia)

Mutazioni dell’emoglobina (S,C, beta e alfa-talassemie), degli enzimi glucosio-6-fostato deidrogensi e piruvato-chinasi, proteggono dalle forme gravi di malaria provocate da P.falciparum in portatori eterozigoti e, nel caso dell’emoglobina C, soprattutto in omozigosi. Le particolari proprietà delle catene dell’emoglobina e le condizioni di stress ossidativo provocate dell’infezione stessa, possono provocare l’emolisi degli eritrociti ostacolando la maturazione dei trofozoiti. Nonostante queste mutazioni siano dannose (quasi sempre letali in omozigosi), grazie alla protezione conferita nei confronti della malaria si trovano ad alte frequenze in popolazioni che vivono in zone endemiche (o ex endemiche) per malaria (bacino del mediterraneo, Africa sub-sahariana, sud-est asiatico). Tranne per l’emoglobina C,in queste popolazioni la frequenza delle mutazioni di resistenza è comunque destinata ad arrivare ad un valore di equilibrio (intorno al 15-20%) che rispecchia lo svantaggio dovuto alla letalità della mutazione ed il vantaggio rispetto alla malaria. Nelle zone non malariche, queste mutazioni generalmente sono molto rare o assenti poiché la loro letalità non è controbilanciata da effetti positivi.

Un esempio molto interessante è quello dell’evoluzione dell’antigene eritrocitario Duffy, il recettore attraverso il quale i merozoiti di P. vivax penetrano il globulo rosso. Gli eritrociti che non hanno questo antigene (Duffy negativi) sono refrattari all’infezione da parte di quel plasmodio. In Africa occidentale, una mutazione che elimina l’antigene dalla superficie degli eritrociti ma che non ha altre conseguenze cliniche ha raggiunto (probabilmente in varie migliaia di anni) la frequenza del 100% e quindi la maggior parte degli abitanti dell’Africa centrale e occidentale non viene infettata da questa specie di plasmodio.

Già dai primi anni ’50, a conclusione della Campagna quinquennale di Lotta Antimalarica, l’Italia era di fatto un paese libero da malaria ma, poiché alcuni sporadici casi di malaria da Plasmodium vivax continuarono fino al 1962, l’OMS ha ufficializzato questo risultato solo nel 1970. Da allora, in considerazione delle potenziali condizioni di reintroduzione della malaria in Italia, è stato attivato un sistema di sorveglianza.

Porta d’ingresso:  è la cute, mediante la puntura della zanzara. La zanzara inietta gli sporozoiti direttamente nel sangue del microcircolo presente nel derma.

Ciclo vitale (da www.dpd.cdc.gov/HTML/malaria)

Trasmissione:
avviene mediante puntura di zanzare femmine infette del genere Anopheles, le quali, succhiando il sangue infetto ed iniettando sangue infetto, trasferiscono l’infezione da uomo a uomo. Il maschio della zanzara non punge. Una volta iniettato in un uomo sano, il parassita comincia a moltiplicarsi esponenzialmente nel fegato e quindi, dopo 7 – 10 giorni, mediamente, si moltiplica nei globuli rossi. Le zanzare si infettano ingerendo il parassita, attraverso il pasto ematico infetto. Una volta dentro l’insetto, il parassita comincia un altro ciclo vitale: la fase riproduttiva che precede la trasmissione ad un altro individuo sano.

Incubazione:
si differenzia tra i diversi tipi di plasmodio. Il periodo di incubazione è mediamente di 7-14 giorni per l’infezione da P. falciparum, 8-14 per P. vivax e P. ovale, e di 7-30 giorni per P. malariae. Per alcuni ceppi di P. vivax l’incubazione si può protrarre per 8-10 mesi ed oltre; tale periodo può essere ancora più lungo per P. ovale.

Malaria Sintomi:
inizialmente i sintomi della malaria si presentano talvolta con caratteristica simil influenzale tra gli 8 ed i 30 giorni dopo l’infezione.

Fase invasiva:
corrisponde alla rottura dello schizonte e alla liberazione dei merozoiti che vanno a invadere altri eritrociti. Si manifesta con febbre intermittente, brivido scuotente, sudorazione, cefalea, artro-mialgie, talvolta riattivazioni di herpes labiale, prostrazione, dolore negli ipocondri, sindromi gastroenteriche (diarrea, vomito, dolore addominale). Nei bimbi si possono avere convulsioni febbrili.

Fase tardiva:
quando i cicli vitali dei vari ceppi presenti si sono sincronizzati, compare la febbre terzana (tipico attacco malarico): brivido scuotente seguito da rialzo termico che si risolve dopo qualche ora con sudorazione profusa e uno stato di vaga euforia, e si ripete ogni 48 ore. La splenomegalia di solito compare dopo giorni o settimane; all’inizio è più comune l’epatomegalia. Pallore muco-cutaneo, ittero, urine ipercromiche (fortemente colorate) sono segni prognostici sfavorevoli. Nella maggioranza dei casi non trattati la malaria si risolve spontaneamente dopo 2 settimane; raramente dura più di un anno (mai più di 2 anni).

Recrudescenza:
è la ricaduta causata dalla persistenza in circolo di forme intra-eritrocitarie (nei globuli rossi). È tipica delle infezioni da P. falciparum trattate in modo inadeguato (per qualità e/o durata del trattamento e per posologia) e può avere una latenza da qualche giorno a qualche settimana. Si può avere anche nelle infezioni da P. malariae con una latenza anche di molti anni.

Recidiva:
per recidiva si intende una ricaduta causata dalla persistenza di merozoiti nel fegato (ipnozoiti) che ricominciano un nuovo ciclo eso-eritrocitario, 5-6 mesi dopo l’infezione.
È tipica delle infezioni da P. vivax e P. ovale nelle quali non sono state trattate le forme intraepatiche.

L’infezione da P. falciparum è detta febbre terzana maligna, quella da P. vivax e da P. ovale è detta febbre terzana benigna e quella da P. malariae è detta febbre quartana in base all’occorrenza di febbre intermittente. Quelle di febbre “terzana” e “quartana” sono definizioni fuorvianti, perché solo una minima parte dei casi di malaria si presenta con febbre intermittente, ogni 48 ore (terzana, ogni terzo giorno) od ogni 72 ore (quartana, ogni quarto giorno). La febbre terzana si osservava in Europa nelle zone endemiche per il P. vivax (terzana benigna) e negli immigrati: le navi infatti facevano viaggi di 1-2 settimane, e quando arrivavano in Europa, seguendo la storia naturale dell’infezione da P. falciparum, da intermittente irregolare la febbre si faceva terzana, se il malato non era morto nel frattempo o se non era stato trattato. La febbre terzana si osserva anche nei casi in cui si sia stati infettati da un unico ceppo di P. falciparum, evento non comune nelle aree endemiche, dove si è infettati più volte in sequenza e i cicli dei vari ceppi si sovrappongono con attacchi febbrili ad andamento irregolare.

La malaria non sempre si presenta con le tipiche febbri cliniche ma nel corredo dei sintomi malarici sono quasi costanti la cefalea nucale, i brividi, e l’alternanza del caldo e del freddo, con un malessere ingravescente. Le infezioni da P. falciparum non trattate o trattate in modo inadeguato possono provocare insufficienza renale, edema polmonare, ipertensione endocranica con coma e giungere all’exitus. La morte è provocata dall’impilamento delle cellule parassitate nel microcircolo di diversi organi vitali, in particolare nella circolazione cerebrale (malaria cerebrale), danneggiandoli. Nelle aree endemiche, i ripetuti contagi, a cui una persona è soggetta, sviluppano un livello elevato di anticorpi, che permette una resistenza alle infezioni. Nella maggior parte dei casi di infezione questi soggetti sono asintomatici pur portando nelle proprie cellule il parassita (portatori sani dell’infezione). I soggetti non immuni, in zona endemica, possono ammalare molto più facilmente di un soggetto considerato immune, e possono avere forme di malattie più gravi.

Rischio Malaria                 

Controllo e prevenzione:
i fattori che possono favorire lo sviluppo di un’epidemia sono sia naturali, come una variazione climatica o un’inondazione, che antropici, come una guerra o lo sviluppo di opere agricole, di dighe, di miniere o l’incapacità di esercitare un controllo sulla zanzara, il vettore del plasmodio. Grandi movimenti migratori interni a un continente favoriscono ancor più l’esposizione di popolazione vulnerabile al parassita. La combinazione di fattori meteorologici, socioeconomici ed epidemiologici, sia a livello locale che globale, può permettere una previsione del rischio di epidemie, soprattutto se dovute a fattori antropici. Lo studio accurato dei fenomeni epidemici del passato e la costruzione di una rete di monitoraggio e di un database per registrare l’occorrenza e la prevalenza della malaria nelle diverse zone diventano quindi importanti strumenti di prevenzione.

-La protezione dalla puntura degli insetti è la prima precauzione da prendere per prevenire la malaria.

• Questo si può attuare mediante una serie di abitudini comportamentali (alla sera e al mattino indossare indumenti ampi che giungano a coprire polsi e caviglie; in certe zone adottare l’impiego di zanzariere che avvolgono il letto durante la notte, meglio se impregnate di insetticida) o mediante l’uso di presidi chimici (repellenti ad uso cutaneo ad esempio a base di DEET, uso di spirali zanzarifughe al piretro, uso di altri piretroidi di sintesi e mediante fornelletti elettrici) o, meglio ancora, a base di sostanze naturali.
• La profilassi farmacologica è un mezzo importante per evitare il rischio di contrarre la malaria; il parassita, inoculato dall’insetto vettore, viene ucciso dal farmaco prima di poter esercitare i suoi nefasti effetti sul malcapitato individuo.

Perché possa essere prescritta la profilassi farmacologica più idonea per ogni singolo viaggiatore, è consigliato rivolgersi ad un Centro specializzato in malattie Tropicali o comunque ad un medico esperto nelle stesse. La profilassi farmacologica è strettamente individuale e può variare non solo da persona a persona, ma anche a seconda del Paese visitato, dalla durata della permanenza del viaggiatore nello stesso, nonché dal periodo dell’anno in cui viene effettuato il soggiorno.

Protezione meccanica:

la prima difesa da attivare per evitare il rischio malarico consiste nell’evitare le punture delle zanzare. La zanzara femmina di Anopheles, vettore del parassita malarico, usa stimoli termici ed olfattori, ma anche visivi, per localizzare l’ospite da pungere per realizzare il suo pasto a base di sangue. In particolare viene attratta da concentrazioni di anidride carbonica. I colori scuri attirano l’insetto in questione che usa pungere al tramonto e durante le prime ore della notte. Alcuni profumi o fragranze naturali possono attirare le zanzare ed indurle alla puntura. – All’interno di abitazioni: ·la protezione delle finestre con retine trattate con insetticidi e l’utilizzo di zanzariere impregnate con insetticidi sopra i letti può conferire una buona protezione; l’impiego di aria condizionata diminuisce notevolmente il rischio di punture di insetti.

In ambiente esterno :

utilizzare abiti che coprano bene, preferibilmente camicie con maniche lunghe e pantaloni lunghi, in particolare dal tramonto alla sera; consigliabile passare repellenti o insetticidi sui vestiti per diminuire ulteriormente il rischio di puntura.

I repellenti sono sostanze chimiche che allontanano l’insetto:

la maggior parte dei repellenti contiene DEET (N,N-diethyl-methyl-toluomide) sostanza molto attiva in uso da oltre 40 anni. ·;Altri repellenti sintetici sono attivi per circa 3-4 ore e vanno applicati periodicamente (ogni 3 ore circa) durante esposizione a rischio malaria. ·I repellenti non devono essere inalati o ingeriti e sono pericolosi su pelli irritate o sugli occhi. Vanno usati con prudenza nei bambini e mai applicati sulle loro mani perché facili strumenti di contaminazione degli occhi e della bocca. L’acqua può facilmente togliere dalla pelle i diversi tipi di repellenti.

Il repellente va applicato su tutta la parte del corpo scoperta: è provato che le zanzare possano pungere a meno di un centimetro da una zona coperta.

Si sconsiglia l’uso di repellenti :

• nei bambini inferiori ad un anno di età;
• ai residenti per lunghi periodi (tossicità da accumulo);
• alle donne in gravidanza.

Gli insetticidi:
sono sostanze chimiche che attaccano il sistema nervoso dell’insetto e lo uccidono.

• Insetticidi sintetici a base di piretroidi (permetrina, deltametrina ed altre).
• Insetticidi naturali a base di piretro (ottenuti dai fiori Crisantenum cineraricefolium).
• Il piretro agisce sia come insetticida che come repellente.
• Permetrina e deltametrina contenuti in molti insetticidi sono prodotti considerati poco tossici per i soggetti adulti e quindi possono essere utilizzati negli ambienti chiusi anche in presenza di bambini piccoli al di sotto dei due anni di età. Per loro adottare sostanze naturali
• L’utilizzo degli insetticidi sui vestiti e sulle zanzariere mantiene la loro efficacia per circa 2-3 mesi . Per gli adulti non è considerato tossico.

La malaria e donne in gravidanza: Le donne che risiedono in aree endemiche possiedono, nella maggior parte dei casi, una semi-immunità; questa può calare temporaneamente durante la gravidanza (con conseguenza anche drammatiche, soprattutto nelle primigravide) e si attenua col tempo negli individui che abbandonano le zone endemiche (scompare dopo 2 anni di distanza). Il rischio di morte da malaria della donna aumenta in gravidanza, il rischio di aborto e di parto di feto morto o aumenta l’incidenza di morte neonatale. Non andare in zone malariche a meno che non sia assolutamente necessario. L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) consiglia alle donne in gravidanza di non andare in vacanza in aree in cui ci sia trasmissione di P. falciparum clorochino-resistente.

Consigli in gravidanza:

• essere molto diligenti nell’uso di misure di protezione contro le punture di zanzare;
• utilizzare per profilassi la clorochina e il proguanil;
• nelle aree con clorochino-resistenza del P. falciparum si deve usare l’associazione clorochina-proguanil nel primo trimestre di gravidanza; la meflochina può essere utilizzata solamente dal 4° mese di gravidanza in avanti;
• non usare la Doxiciclina per profilassi;
• cercare immediatamente assistenza medica se si sospetta la malaria e fare l’autotrattamento di emergenza (famaco di scelta è il chinino) solo se non è possibile trovare immediatamente un medico. Si deve ricorrere ad un medico comunque dopo l’autotrattamento.

La malaria e i bambini: I bambini sono considerati soggetti a rischio malaria poiché possono sviluppare forme perniciose che conducono all’exitus in tempi brevi.

Nelle aree endemiche i bimbi sono protetti per i primi 6 mesi dall’immunità passiva materna, data dagli anticorpi ereditati dalla madre, poi si ha una progressiva acquisizione di una “semi-immunità”, per successive esposizioni alle infezioni del plasmodio. Si hanno ricorrenti attacchi di malaria, dall’età di pochi mesi fino a 5-10 anni, prima di raggiungere uno stato di semi-immunità. Molti bimbi soffrono di ritardo di crescita e altri muoiono. Se i bimbi sopravvivono, mantengono la semi-immunità per continue reinfezioni, per tutta la vita, finché risiedono in area endemica. Questa viene considerata tale perché durante la vita si hanno ugualmente ricorrenti episodi di parassitemia, di breve durata e bassa carica, per lo più asintomatici o paucisintomatici (con pochi sintomi).

• non portare i neonati ed i bambini piccoli in aree malariche a meno che non sia assolutamente necessario;
• proteggere i bambini dalle punture di zanzare; sono disponibili zanzariere per culle e lettini: tenere i bambini piccoli sotto la protezione di zanzariere nel periodo che va dall’alba al tramonto;
• dare la profilassi antimalarica ai bambini ancora allattati al seno e a quelli che sono allattati al biberon poiché essi non sono protetti dalla profilassi che la madre ha eventualmente fatto prima;
• la clorochina ed il proguanil possono essere somministrati con sicurezza ai neonati ed ai bambini piccoli. Per la somministrazione i farmaci possono essere indorati con marmellata, banane ed altri cibi;
• non dare sulfadossina-pirimetamina o sulfalene-pirimetamina a neonati sotto i tre mesi d’età;
• non dare doxiciclina per chemioprofilassi ai bambini sotto gli 8 anni d’età;
• tenere tutti i farmaci antimalarici al di fuori della portata dei bambini rinchiusi in contenitori che non possono essere aperti dai bambini stessi. La clorochina è particolarmente tossica per i bambini se si eccede la dose raccomandata;
• consultare immediatamente un medico se un bambino sviluppa una malattia febbrile. I sintomi di malaria nei bambini possono non essere tipici cosicché la malaria deve essere sempre sospettata. Nei bambini di età inferiore ai tre mesi la malaria deve essere sospettata perfino in caso di malattia non febbrile;
• la febbre in un bambino di ritorno da un viaggio in area malarica dovrebbe essere considerata sintomo di malaria almeno che non sia provato il contrario;
• in caso di autotrattamento il chinino può essere somministrato senza limiti di peso o di età. La meflochina può essere utilizzata al di sopra dei 15 Kg di peso.
• L’OSM sconsiglia di portare in vacanza neonati e bambini piccoli in aree malariche, in particolare dove vi sia trasmissione di P. falciparum clorochino-resistente

Trattamento:
I plasmodi sono diventati fortemente resistenti a quasi tutti i farmaci che sono stati prodotti per combatterli, così come a numerosi insetticidi utilizzati per disinfestare le zone malariche. La resistenza alla clorochina, l’antimalarico meno costoso e più diffuso, è ormai comune in tutta l’Africa sudorientale. In queste stesse zone si è ormai affermata una forma di resistenza anche ad un altro farmaco, alternativo alla clorochina e altrettanto economico, la sulfadossina-pirimetamina. Molti Paesi sono così costretti a utilizzare nuove combinazioni di farmaci molto più costosi. Una rapida risposta all’insorgenza, con trattamento farmacologico con i farmaci più recentemente sviluppati e dati in combinazione, in alternativa alle monoterapie tradizionali, può ridurre significativamente il numero di morti. L’uso esteso e poco controllato di terapie a base di chinolina e di antifolati ha contribuito ad aumentare lo sviluppo delle resistenze. Nell’ultima decade, un nuovo gruppo di antimalarici, diversi composti combinati dell’artemisinina (ATCs), stanno dando ottimi risultati terapeutici anche nell’arco di una settimana, con riduzione della presenza di plasmodio e quindi della sua capacità di trasmissione e miglioramento dei sintomi della malaria.

Sul fronte vaccini, la ricerca non ha ancora prodotto un vaccino effettivo anche se esistono diversi possibili candidati su cui gli scienziati stanno lavorando, soprattutto grazie al completamento della sequenza genomica del Plasmodium.

Esistono però numerose misure di prevenzione e di profilassi a basso costo, che vengono promosse soprattutto nei Paesi africani dalla Global Partnership Roll Back Malaria coordinata dall’Organizzazione mondiale della sanità, che vedeva riunite più di 90 istituzioni internazionali nel tentativo di dimezzare il numero di malati di malaria entro il 2010. L’uso di zanzariere trattate con insetticidi e di trattamenti preventivi a intermittenza con farmaci antimalarici può significativamente ridurre l’incidenza della malattia nelle zone endemiche, sia tra i bambini che tra le donne in gravidanza, soggetti particolarmente vulnerabili

Diagnosi:
Attualmente la pratica diagnostica si basa su due approcci: quello clinico che identifica i sintomi della malattia, e quello volto a isolare e riconoscere l’agente causale, utilizzando test immunocromatografici o, molto più comunemente, con osservazioni al microscopio.

Il quadro clinico può presentarsi fortemente atipico in persone sottoposte a chemioprofilassi antimalarica a dosaggi inadeguati o con farmaci non più efficaci per fenomeni di resistenza, o che siano parzialmente immuni dopo lunghe permanenze in aree endemiche, nonché nella prima infanzia.

Per porre diagnosi di malaria deve essere preparato uno striscio di sangue prelevato dalla puntura di un dito. Lo striscio è fissato con metanolo prima della colorazione; la goccia spessa è colorata senza essere fissata. Nelle infezioni da P. falciparum, la densità del parassita dovrebbe essere stimata contando la percentuale di emazie infettate, non il numero dei parassiti.

Può essere fatta seguendo diversi tipi di approccio.

Microscopia

– Esame striscio e goccia spessa, colorazione Giemsa

– Ricerca acido nucleico Plasmodio, test rapido UV

– ‘Quantitative buffy coat method (QBCTM, Becton-Dickinson)’

Esami immunologici

– IFI test (immunofluorescenza indiretta)

– altri test si basano sulla cattura della proteina II (PfHRP-II)

Studio attività enzimatiche o antigeniche associate al parassita

-Determinazione dell’antigene (histidine rich protein-2, HRP-2) associato con il parassita della malaria (P. falciparum e P. vivax).

-Determinazione dell’enzima lattato deidrogenasi del Plasmodio (pLDH) sia medianta la sua attività enzimatica che mediante immunoassay.

Tecniche biologia molecolare

– PCR

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GIORNATA MONDIALE DELLA MALARIA 2021: malaria e COVID-19 a confronto

-La malaria è una malattia infettiva causata da un parassita chiamato Plasmodio.
-Quattro sono i tipi principali del parassita malarico:  Pl. falciparum,  Pl. vivax, Pl. malariae, Pl. ovalis;
-La malaria si trasmette esclusivamente attraverso le punture di zanzare infette (solamente il tipo Anopheles che non è presente in Italia).
-Queste zanzare sono presenti in Africa, in America Centrale e del Sud ed in Asia.
-Nel corpo umano i parassiti della malaria si moltiplicano nel fegato e quindi dopo una incubazione variabile infettano globuli rossi.

–I sintomi: Febbre, mal di testa, tensione di muscoli nucali, brividi e sudorazione, talvolta nausea, vomito e diarrea,  possono essere presenti ma che possono anche alternarsi.
-compaiono solitamente tra gli 8 e i 15 giorni dopo la puntura di zanzara.
–Se non trattata con i farmaci appropriati, la malaria può diventare rapidamente pericolosa per la vita interrompendo l’afflusso di sangue agli organi vitali.In molte parti del mondo, i parassiti hanno sviluppato una resistenza ad una serie di farmaci specifici.

Interventi importanti per controllare la malaria includono:
–il trattamento rapido ed efficace della malattia con terapie a base di artemisina combinata con altri farmaci,
-l’uso di zanzariere trattate con insetticidi,                                                                                                                                                                                                 
-l’utilizzo di insetticidi e repellenti per il controllo delle zanzare.

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• Descrizione
• Agente infettivo
• Ciclo vitale
• Distribuzione
• Porta di ingresso
• Trasmissione
• Incubazione
• Sintomi
• Controllo e prevenzione
• Consigli in gravidanza
• Trattamento
• Diagnosi

Descrizione:

la malaria è la più importante parassitosi e la seconda malattia infettiva al mondo per morbilità e mortalità dopo la tubercolosi, con 500 milioni di nuovi casi clinici all’anno (di cui il 90% in Africa tropicale) e un milione di morti all’anno. La malaria è una malattia infettiva causata da protozoi del genere Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae) trasmessi all’uomo da zanzare femmine del genere Anopheles. Il 40% della popolazione mondiale vive in aree in cui la malaria è endemica situate in aree tropicali e subtropicali e a un’altitudine inferiore ai 1800 metri. Ogni anno circa 10.000-30.000 viaggiatori europei ed americani, ufficialmente si ammalano di malaria. I dati sono sottostimati in quanto un gran numero di viaggiatori effettua autodiagnosi ed assume i farmaci antimalarici sfuggendo al controllo ed alla denuncia medica.

L’aumento dei viaggi internazionali negli ultimi decenni, e la presenza di flussi migratori dai paesi dove la malattia è endemica hanno prodotto un aumento dei casi di malaria nei paesi dove la malattia non è trasmessa, per mancanza della zanzara vettrice. I casi in Europa sono tutti di importazione, cioè il contagio è avvenuto nei paesi dove è presente la malattia e non si trasmette da persona a persona.

Raramente si è verificato qualche caso autoctono, cioè la malattia si è manifestata in persone che non avevano viaggiato in territori endemici. Questi casi si erano manifestati in seguito a puntura di zanzare che erano state trasportate da aeroplani (malaria degli aeroporti) Occorre considerare la possibilità di contagio da zanzara importata attraverso i mezzi di trasporto quali navi ed aerei. Il trattamento della malaria ed il suo controllo è diventato più difficoltoso da quando la resistenza ai farmaci da parte dei parassiti si è diffusa a macchia d’olio in molte regioni dell’area tropicale. Resistenza insorta anche agli insetticidi da parte degli insetti vettori.

La diagnosi di malaria dovrebbe essere presa in considerazione per tutti i soggetti che presentino sintomatologia tipica e che abbiano soggiornato in Paesi in cui è presente la malaria (ogni febbre proveniente da area endemica è malaria fino a prova contraria). Ma anche in caso di malessere senza febbre.

Agente infettivo:
è un parassita, monocellulare, del genere Plasmodio, che, una volta immesso nel torrente circolatorio, dopo una puntura di una zanzara, infetta inizialmente le cellule del fegato (ciclo esoeritrocitario), quindi i globuli rossi (ciclo eritrocitario).

Ci sono quattro specie principali di Plasmodio che possono infettare l’uomo:

P. falciparum: è endemico in Africa tropicale, minore prevalenza in Asia ed America Latina;
P. vivax: si ritrova ovunque nelle zone tropicali; in Africa è presente a focolai nel territorio, a macchia di leopardo; è invece endemico in America Latina ed in Asia; è presente anche in alcune zone temperate.
P. ovale: è presente principalmente in Africa occidentale tra i due tropici.
P. malariae: è ubiquitario, a bassa prevalenza, ma con una distribuzione non uniforme sul territorio.

La diagnosi di specie è importante perché la malaria da P. falciparum è potenzialmente mortale.
Perché la zanzara vettrice si possa riprodurre e sopravvivere nell’ambiente, la temperatura non deve scendere sotto i 18° C.
La trasmissione del parassita, attraverso la puntura della zanzara, può avvenire durante tutto il periodo dell’anno nelle regioni in cui la temperatura è costantemente sopra i 24° C.
In regioni con temperature più basse la trasmissione tende a seguire ritmi stagionali. La zanzara Anopheles femmina, l’unica a poter trasmettere la malaria. Vive da tre a sei settimane e si sposta nel raggio di 1 o 2 chilometri.

Ciclo vitale:
Il ciclo vitale del parassita avviene tra due ospiti: la zanzara anopheles e l’uomo.

1. La zanzara femmina del tipo Anopheles è l’insetto implicato nella trasmissione della malattia. Questa si infetta succhiando sangue da un uomo infetto. Quindi punge un nuovo individuo per nutrirsi del suo sangue ed inocula lo sporozoita, forma del plasmodio, nel torrente circolatorio dell’uomo.
2. Gli sporozoiti infestanti, vengono sequestrati dalle cellule del fegato,ed entro un’ora si ritrovano tutti all’interno degli epatociti.
3. All’interno delle cellule epatiche maturano fino a trasformarsi in schizonte
4. Gli epatociti, infettati e riempiti dalla formazione parassitaria, si rompono, rilasciando i merozoiti nel torrente circolatorio, attraverso il sistema capillare intraepatico (n.b. : il P. vivax ed P. ovale, accanto a questo sistema di formazione di schizonti, possono presentare delle forme che non si ingrandiscono e che rimangono allo stadio dormiente. Queste forme si chiamano ‘ipnozoite’, e provocano delle recidive della malattia invadendo il circolo sanguigno dopo mesi o anche anni più tardi).
5. Dopo l’iniziale moltiplicazione nel fegato, fase eso-eritrocita o schizogonia, il parassita comincia una moltiplicazione asessuata nel globulo rosso, schizogonia eritrocitaria. Dopo che i merozoiti hanno infettato i globuli rossi
6. I trofozoiti, le forme intraeritrocitarie, maturano in 2 o 3 giorni in schizonti che portano alla rottura del globulo rosso e si dividono nel torrente circolatorio in una moltitudine di merozoiti.
7. I merozoiti colonizzano altri globuli rossi, maturano in trofozoiti, e riattivano un nuovo ciclo di maturazione. Questo meccanismo è la causa dell’aumento dei parassiti nel sangue e delle gravi anemie emolitiche provocate dalla malattia.
8. Alcune forme parassitarie si differenziano nel torrente circolatorio e prendono la strada dello stadio sessuato (gametociti).
9. I gametociti, maschio (microgametocita) e femmina (macrogametocita), vengono ingeriti dalla zanzara femmina durante la puntura, ed infettano l’insetto. C) La moltiplicazione del parassita nella zanzara è conosciuta come ciclo dello sporogonio.
10. Nello stomaco della zanzara avviene la fecondazione del macrogametocita (femmina) da parte del microgametocita (maschio) che generano lo ‘zigote’.
11. A questo punto lo zigote diventa mobile, si allunga e invade la parete intestinale della zanzara dove si differenzia in oociste,
12. che cresce e si sviluppa rilasciando gli sporozoiti. A questo punto gli sporozoiti migrano fino alle ghiandole salivari della zanzara. L’insetto, pungendo un individuo, inocula il parassita facendo ricominciare il ciclo.

Distribuzione:
la malaria è presente in oltre 100 paesi del mondo, ma prevalentemente è confinata alle aree tropicali più povere dell’Africa, dell’Asia e dell’America Latina. Più del 90% dei casi e la grande maggioranza dei decessi si verificano nell’Africa tropicale ed equatoriale. Il Plasmodium falciparum è il principale tipo di malaria ed è la causa dei decessi provocati dalla malattia.

Sebbene la distribuzione della malaria nel mondo sia stata ridotta e confinata prevalentemente nelle zone tropicali, il numero di persone a rischio d’infezione ha raggiunto circa 3 miliardi e questo numero è suscettibile di aumento. Ogni anno si registrano nel mondo 500 milioni di casi di malaria con circa 1,3 milioni di decessi. Il 90% dei casi riguarda l’ Africa Sub-sahariana, con un impatto devastante sull’economia e lo sviluppo sociale della gran parte dei paesi colpiti.

Dopo le campagne di eradicazione della malaria nel mondo lanciate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 1955, e interrotte per motivi tecnici ed economici alla fine degli anni ‘60, si è assistito negli anni successivi ad una recrudescenza della malaria, non solo nelle aree che avevano beneficiato dei buoni risultati delle campagne di eradicazione, ma anche nell’Africa Sub-sahariana, soprattutto a causa dell’insorgenza della resistenza di Plasmodium falciparum alla clorochina e ad altri farmaci antimalarici. (v. cartografia)

Mutazioni dell’emoglobina (S,C, beta e alfa-talassemie), degli enzimi glucosio-6-fostato deidrogensi e piruvato-chinasi, proteggono dalle forme gravi di malaria provocate da P.falciparum in portatori eterozigoti e, nel caso dell’emoglobina C, soprattutto in omozigosi. Le particolari proprietà delle catene dell’emoglobina e le condizioni di stress ossidativo provocate dell’infezione stessa, possono provocare l’emolisi degli eritrociti ostacolando la maturazione dei trofozoiti. Nonostante queste mutazioni siano dannose (quasi sempre letali in omozigosi), grazie alla protezione conferita nei confronti della malaria si trovano ad alte frequenze in popolazioni che vivono in zone endemiche (o ex endemiche) per malaria (bacino del mediterraneo, Africa sub-sahariana, sud-est asiatico). Tranne per l’emoglobina C,in queste popolazioni la frequenza delle mutazioni di resistenza è comunque destinata ad arrivare ad un valore di equilibrio (intorno al 15-20%) che rispecchia lo svantaggio dovuto alla letalità della mutazione ed il vantaggio rispetto alla malaria. Nelle zone non malariche, queste mutazioni generalmente sono molto rare o assenti poiché la loro letalità non è controbilanciata da effetti positivi.

Un esempio molto interessante è quello dell’evoluzione dell’antigene eritrocitario Duffy, il recettore attraverso il quale i merozoiti di P. vivax penetrano il globulo rosso. Gli eritrociti che non hanno questo antigene (Duffy negativi) sono refrattari all’infezione da parte di quel plasmodio. In Africa occidentale, una mutazione che elimina l’antigene dalla superficie degli eritrociti ma che non ha altre conseguenze cliniche ha raggiunto (probabilmente in varie migliaia di anni) la frequenza del 100% e quindi la maggior parte degli abitanti dell’Africa centrale e occidentale non viene infettata da questa specie di plasmodio.

Già dai primi anni ’50, a conclusione della Campagna quinquennale di Lotta Antimalarica, l’Italia era di fatto un paese libero da malaria ma, poiché alcuni sporadici casi di malaria da Plasmodium vivax continuarono fino al 1962, l’OMS ha ufficializzato questo risultato solo nel 1970. Da allora, in considerazione delle potenziali condizioni di reintroduzione della malaria in Italia, è stato attivato un sistema di sorveglianza.

Porta d’ingresso:  è la cute, mediante la puntura della zanzara. La zanzara inietta gli sporozoiti direttamente nel sangue del microcircolo presente nel derma.

Ciclo vitale (da www.dpd.cdc.gov/HTML/malaria)

Trasmissione:
avviene mediante puntura di zanzare femmine infette del genere Anopheles, le quali, succhiando il sangue infetto ed iniettando sangue infetto, trasferiscono l’infezione da uomo a uomo. Il maschio della zanzara non punge. Una volta iniettato in un uomo sano, il parassita comincia a moltiplicarsi esponenzialmente nel fegato e quindi, dopo 7 – 10 giorni, mediamente, si moltiplica nei globuli rossi. Le zanzare si infettano ingerendo il parassita, attraverso il pasto ematico infetto. Una volta dentro l’insetto, il parassita comincia un altro ciclo vitale: la fase riproduttiva che precede la trasmissione ad un altro individuo sano.

Incubazione:
si differenzia tra i diversi tipi di plasmodio. Il periodo di incubazione è mediamente di 7-14 giorni per l’infezione da P. falciparum, 8-14 per P. vivax e P. ovale, e di 7-30 giorni per P. malariae. Per alcuni ceppi di P. vivax l’incubazione si può protrarre per 8-10 mesi ed oltre; tale periodo può essere ancora più lungo per P. ovale.

Malaria Sintomi:
inizialmente i sintomi della malaria si presentano talvolta con caratteristica simil influenzale tra gli 8 ed i 30 giorni dopo l’infezione.

Fase invasiva:
corrisponde alla rottura dello schizonte e alla liberazione dei merozoiti che vanno a invadere altri eritrociti. Si manifesta con febbre intermittente, brivido scuotente, sudorazione, cefalea, artro-mialgie, talvolta riattivazioni di herpes labiale, prostrazione, dolore negli ipocondri, sindromi gastroenteriche (diarrea, vomito, dolore addominale). Nei bimbi si possono avere convulsioni febbrili.

Fase tardiva:
quando i cicli vitali dei vari ceppi presenti si sono sincronizzati, compare la febbre terzana (tipico attacco malarico): brivido scuotente seguito da rialzo termico che si risolve dopo qualche ora con sudorazione profusa e uno stato di vaga euforia, e si ripete ogni 48 ore. La splenomegalia di solito compare dopo giorni o settimane; all’inizio è più comune l’epatomegalia. Pallore muco-cutaneo, ittero, urine ipercromiche (fortemente colorate) sono segni prognostici sfavorevoli. Nella maggioranza dei casi non trattati la malaria si risolve spontaneamente dopo 2 settimane; raramente dura più di un anno (mai più di 2 anni).

Recrudescenza:
è la ricaduta causata dalla persistenza in circolo di forme intra-eritrocitarie (nei globuli rossi). È tipica delle infezioni da P. falciparum trattate in modo inadeguato (per qualità e/o durata del trattamento e per posologia) e può avere una latenza da qualche giorno a qualche settimana. Si può avere anche nelle infezioni da P. malariae con una latenza anche di molti anni.

Recidiva:
per recidiva si intende una ricaduta causata dalla persistenza di merozoiti nel fegato (ipnozoiti) che ricominciano un nuovo ciclo eso-eritrocitario, 5-6 mesi dopo l’infezione.
È tipica delle infezioni da P. vivax e P. ovale nelle quali non sono state trattate le forme intraepatiche.

L’infezione da P. falciparum è detta febbre terzana maligna, quella da P. vivax e da P. ovale è detta febbre terzana benigna e quella da P. malariae è detta febbre quartana in base all’occorrenza di febbre intermittente. Quelle di febbre “terzana” e “quartana” sono definizioni fuorvianti, perché solo una minima parte dei casi di malaria si presenta con febbre intermittente, ogni 48 ore (terzana, ogni terzo giorno) od ogni 72 ore (quartana, ogni quarto giorno). La febbre terzana si osservava in Europa nelle zone endemiche per il P. vivax (terzana benigna) e negli immigrati: le navi infatti facevano viaggi di 1-2 settimane, e quando arrivavano in Europa, seguendo la storia naturale dell’infezione da P. falciparum, da intermittente irregolare la febbre si faceva terzana, se il malato non era morto nel frattempo o se non era stato trattato. La febbre terzana si osserva anche nei casi in cui si sia stati infettati da un unico ceppo di P. falciparum, evento non comune nelle aree endemiche, dove si è infettati più volte in sequenza e i cicli dei vari ceppi si sovrappongono con attacchi febbrili ad andamento irregolare.

La malaria non sempre si presenta con le tipiche febbri cliniche ma nel corredo dei sintomi malarici sono quasi costanti la cefalea nucale, i brividi, e l’alternanza del caldo e del freddo, con un malessere ingravescente. Le infezioni da P. falciparum non trattate o trattate in modo inadeguato possono provocare insufficienza renale, edema polmonare, ipertensione endocranica con coma e giungere all’exitus. La morte è provocata dall’impilamento delle cellule parassitate nel microcircolo di diversi organi vitali, in particolare nella circolazione cerebrale (malaria cerebrale), danneggiandoli. Nelle aree endemiche, i ripetuti contagi, a cui una persona è soggetta, sviluppano un livello elevato di anticorpi, che permette una resistenza alle infezioni. Nella maggior parte dei casi di infezione questi soggetti sono asintomatici pur portando nelle proprie cellule il parassita (portatori sani dell’infezione). I soggetti non immuni, in zona endemica, possono ammalare molto più facilmente di un soggetto considerato immune, e possono avere forme di malattie più gravi.

Rischio Malaria                 

Controllo e prevenzione:
i fattori che possono favorire lo sviluppo di un’epidemia sono sia naturali, come una variazione climatica o un’inondazione, che antropici, come una guerra o lo sviluppo di opere agricole, di dighe, di miniere o l’incapacità di esercitare un controllo sulla zanzara, il vettore del plasmodio. Grandi movimenti migratori interni a un continente favoriscono ancor più l’esposizione di popolazione vulnerabile al parassita. La combinazione di fattori meteorologici, socioeconomici ed epidemiologici, sia a livello locale che globale, può permettere una previsione del rischio di epidemie, soprattutto se dovute a fattori antropici. Lo studio accurato dei fenomeni epidemici del passato e la costruzione di una rete di monitoraggio e di un database per registrare l’occorrenza e la prevalenza della malaria nelle diverse zone diventano quindi importanti strumenti di prevenzione.

-La protezione dalla puntura degli insetti è la prima precauzione da prendere per prevenire la malaria.

• Questo si può attuare mediante una serie di abitudini comportamentali (alla sera e al mattino indossare indumenti ampi che giungano a coprire polsi e caviglie; in certe zone adottare l’impiego di zanzariere che avvolgono il letto durante la notte, meglio se impregnate di insetticida) o mediante l’uso di presidi chimici (repellenti ad uso cutaneo ad esempio a base di DEET, uso di spirali zanzarifughe al piretro, uso di altri piretroidi di sintesi e mediante fornelletti elettrici) o, meglio ancora, a base di sostanze naturali.
• La profilassi farmacologica è un mezzo importante per evitare il rischio di contrarre la malaria; il parassita, inoculato dall’insetto vettore, viene ucciso dal farmaco prima di poter esercitare i suoi nefasti effetti sul malcapitato individuo.

Perché possa essere prescritta la profilassi farmacologica più idonea per ogni singolo viaggiatore, è consigliato rivolgersi ad un Centro specializzato in malattie Tropicali o comunque ad un medico esperto nelle stesse. La profilassi farmacologica è strettamente individuale e può variare non solo da persona a persona, ma anche a seconda del Paese visitato, dalla durata della permanenza del viaggiatore nello stesso, nonché dal periodo dell’anno in cui viene effettuato il soggiorno.

Protezione meccanica:

la prima difesa da attivare per evitare il rischio malarico consiste nell’evitare le punture delle zanzare. La zanzara femmina di Anopheles, vettore del parassita malarico, usa stimoli termici ed olfattori, ma anche visivi, per localizzare l’ospite da pungere per realizzare il suo pasto a base di sangue. In particolare viene attratta da concentrazioni di anidride carbonica. I colori scuri attirano l’insetto in questione che usa pungere al tramonto e durante le prime ore della notte. Alcuni profumi o fragranze naturali possono attirare le zanzare ed indurle alla puntura. – All’interno di abitazioni: ·la protezione delle finestre con retine trattate con insetticidi e l’utilizzo di zanzariere impregnate con insetticidi sopra i letti può conferire una buona protezione; l’impiego di aria condizionata diminuisce notevolmente il rischio di punture di insetti.

In ambiente esterno :

utilizzare abiti che coprano bene, preferibilmente camicie con maniche lunghe e pantaloni lunghi, in particolare dal tramonto alla sera; consigliabile passare repellenti o insetticidi sui vestiti per diminuire ulteriormente il rischio di puntura.

I repellenti sono sostanze chimiche che allontanano l’insetto:

la maggior parte dei repellenti contiene DEET (N,N-diethyl-methyl-toluomide) sostanza molto attiva in uso da oltre 40 anni. ·;Altri repellenti sintetici sono attivi per circa 3-4 ore e vanno applicati periodicamente (ogni 3 ore circa) durante esposizione a rischio malaria. ·I repellenti non devono essere inalati o ingeriti e sono pericolosi su pelli irritate o sugli occhi. Vanno usati con prudenza nei bambini e mai applicati sulle loro mani perché facili strumenti di contaminazione degli occhi e della bocca. L’acqua può facilmente togliere dalla pelle i diversi tipi di repellenti.

Il repellente va applicato su tutta la parte del corpo scoperta: è provato che le zanzare possano pungere a meno di un centimetro da una zona coperta.

Si sconsiglia l’uso di repellenti :

• nei bambini inferiori ad un anno di età;
• ai residenti per lunghi periodi (tossicità da accumulo);
• alle donne in gravidanza.

Gli insetticidi:
sono sostanze chimiche che attaccano il sistema nervoso dell’insetto e lo uccidono.

• Insetticidi sintetici a base di piretroidi (permetrina, deltametrina ed altre).
• Insetticidi naturali a base di piretro (ottenuti dai fiori Crisantenum cineraricefolium).
• Il piretro agisce sia come insetticida che come repellente.
• Permetrina e deltametrina contenuti in molti insetticidi sono prodotti considerati poco tossici per i soggetti adulti e quindi possono essere utilizzati negli ambienti chiusi anche in presenza di bambini piccoli al di sotto dei due anni di età. Per loro adottare sostanze naturali
• L’utilizzo degli insetticidi sui vestiti e sulle zanzariere mantiene la loro efficacia per circa 2-3 mesi . Per gli adulti non è considerato tossico.

La malaria e donne in gravidanza: Le donne che risiedono in aree endemiche possiedono, nella maggior parte dei casi, una semi-immunità; questa può calare temporaneamente durante la gravidanza (con conseguenza anche drammatiche, soprattutto nelle primigravide) e si attenua col tempo negli individui che abbandonano le zone endemiche (scompare dopo 2 anni di distanza). Il rischio di morte da malaria della donna aumenta in gravidanza, il rischio di aborto e di parto di feto morto o aumenta l’incidenza di morte neonatale. Non andare in zone malariche a meno che non sia assolutamente necessario. L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) consiglia alle donne in gravidanza di non andare in vacanza in aree in cui ci sia trasmissione di P. falciparum clorochino-resistente.

Consigli in gravidanza:

• essere molto diligenti nell’uso di misure di protezione contro le punture di zanzare;
• utilizzare per profilassi la clorochina e il proguanil;
• nelle aree con clorochino-resistenza del P. falciparum si deve usare l’associazione clorochina-proguanil nel primo trimestre di gravidanza; la meflochina può essere utilizzata solamente dal 4° mese di gravidanza in avanti;
• non usare la Doxiciclina per profilassi;
• cercare immediatamente assistenza medica se si sospetta la malaria e fare l’autotrattamento di emergenza (famaco di scelta è il chinino) solo se non è possibile trovare immediatamente un medico. Si deve ricorrere ad un medico comunque dopo l’autotrattamento.

La malaria e i bambini: I bambini sono considerati soggetti a rischio malaria poiché possono sviluppare forme perniciose che conducono all’exitus in tempi brevi.

Nelle aree endemiche i bimbi sono protetti per i primi 6 mesi dall’immunità passiva materna, data dagli anticorpi ereditati dalla madre, poi si ha una progressiva acquisizione di una “semi-immunità”, per successive esposizioni alle infezioni del plasmodio. Si hanno ricorrenti attacchi di malaria, dall’età di pochi mesi fino a 5-10 anni, prima di raggiungere uno stato di semi-immunità. Molti bimbi soffrono di ritardo di crescita e altri muoiono. Se i bimbi sopravvivono, mantengono la semi-immunità per continue reinfezioni, per tutta la vita, finché risiedono in area endemica. Questa viene considerata tale perché durante la vita si hanno ugualmente ricorrenti episodi di parassitemia, di breve durata e bassa carica, per lo più asintomatici o paucisintomatici (con pochi sintomi).

• non portare i neonati ed i bambini piccoli in aree malariche a meno che non sia assolutamente necessario;
• proteggere i bambini dalle punture di zanzare; sono disponibili zanzariere per culle e lettini: tenere i bambini piccoli sotto la protezione di zanzariere nel periodo che va dall’alba al tramonto;
• dare la profilassi antimalarica ai bambini ancora allattati al seno e a quelli che sono allattati al biberon poiché essi non sono protetti dalla profilassi che la madre ha eventualmente fatto prima;
• la clorochina ed il proguanil possono essere somministrati con sicurezza ai neonati ed ai bambini piccoli. Per la somministrazione i farmaci possono essere indorati con marmellata, banane ed altri cibi;
• non dare sulfadossina-pirimetamina o sulfalene-pirimetamina a neonati sotto i tre mesi d’età;
• non dare doxiciclina per chemioprofilassi ai bambini sotto gli 8 anni d’età;
• tenere tutti i farmaci antimalarici al di fuori della portata dei bambini rinchiusi in contenitori che non possono essere aperti dai bambini stessi. La clorochina è particolarmente tossica per i bambini se si eccede la dose raccomandata;
• consultare immediatamente un medico se un bambino sviluppa una malattia febbrile. I sintomi di malaria nei bambini possono non essere tipici cosicché la malaria deve essere sempre sospettata. Nei bambini di età inferiore ai tre mesi la malaria deve essere sospettata perfino in caso di malattia non febbrile;
• la febbre in un bambino di ritorno da un viaggio in area malarica dovrebbe essere considerata sintomo di malaria almeno che non sia provato il contrario;
• in caso di autotrattamento il chinino può essere somministrato senza limiti di peso o di età. La meflochina può essere utilizzata al di sopra dei 15 Kg di peso.
• L’OSM sconsiglia di portare in vacanza neonati e bambini piccoli in aree malariche, in particolare dove vi sia trasmissione di P. falciparum clorochino-resistente

Trattamento:
I plasmodi sono diventati fortemente resistenti a quasi tutti i farmaci che sono stati prodotti per combatterli, così come a numerosi insetticidi utilizzati per disinfestare le zone malariche. La resistenza alla clorochina, l’antimalarico meno costoso e più diffuso, è ormai comune in tutta l’Africa sudorientale. In queste stesse zone si è ormai affermata una forma di resistenza anche ad un altro farmaco, alternativo alla clorochina e altrettanto economico, la sulfadossina-pirimetamina. Molti Paesi sono così costretti a utilizzare nuove combinazioni di farmaci molto più costosi. Una rapida risposta all’insorgenza, con trattamento farmacologico con i farmaci più recentemente sviluppati e dati in combinazione, in alternativa alle monoterapie tradizionali, può ridurre significativamente il numero di morti. L’uso esteso e poco controllato di terapie a base di chinolina e di antifolati ha contribuito ad aumentare lo sviluppo delle resistenze. Nell’ultima decade, un nuovo gruppo di antimalarici, diversi composti combinati dell’artemisinina (ATCs), stanno dando ottimi risultati terapeutici anche nell’arco di una settimana, con riduzione della presenza di plasmodio e quindi della sua capacità di trasmissione e miglioramento dei sintomi della malaria.

Sul fronte vaccini, la ricerca non ha ancora prodotto un vaccino effettivo anche se esistono diversi possibili candidati su cui gli scienziati stanno lavorando, soprattutto grazie al completamento della sequenza genomica del Plasmodium.

Esistono però numerose misure di prevenzione e di profilassi a basso costo, che vengono promosse soprattutto nei Paesi africani dalla Global Partnership Roll Back Malaria coordinata dall’Organizzazione mondiale della sanità, che vedeva riunite più di 90 istituzioni internazionali nel tentativo di dimezzare il numero di malati di malaria entro il 2010. L’uso di zanzariere trattate con insetticidi e di trattamenti preventivi a intermittenza con farmaci antimalarici può significativamente ridurre l’incidenza della malattia nelle zone endemiche, sia tra i bambini che tra le donne in gravidanza, soggetti particolarmente vulnerabili

Diagnosi:
Attualmente la pratica diagnostica si basa su due approcci: quello clinico che identifica i sintomi della malattia, e quello volto a isolare e riconoscere l’agente causale, utilizzando test immunocromatografici o, molto più comunemente, con osservazioni al microscopio.

Il quadro clinico può presentarsi fortemente atipico in persone sottoposte a chemioprofilassi antimalarica a dosaggi inadeguati o con farmaci non più efficaci per fenomeni di resistenza, o che siano parzialmente immuni dopo lunghe permanenze in aree endemiche, nonché nella prima infanzia.

Per porre diagnosi di malaria deve essere preparato uno striscio di sangue prelevato dalla puntura di un dito. Lo striscio è fissato con metanolo prima della colorazione; la goccia spessa è colorata senza essere fissata. Nelle infezioni da P. falciparum, la densità del parassita dovrebbe essere stimata contando la percentuale di emazie infettate, non il numero dei parassiti.

Può essere fatta seguendo diversi tipi di approccio.

Microscopia

– Esame striscio e goccia spessa, colorazione Giemsa

– Ricerca acido nucleico Plasmodio, test rapido UV

– ‘Quantitative buffy coat method (QBCTM, Becton-Dickinson)’

Esami immunologici

– IFI test (immunofluorescenza indiretta)

– altri test si basano sulla cattura della proteina II (PfHRP-II)

Studio attività enzimatiche o antigeniche associate al parassita

-Determinazione dell’antigene (histidine rich protein-2, HRP-2) associato con il parassita della malaria (P. falciparum e P. vivax).

-Determinazione dell’enzima lattato deidrogenasi del Plasmodio (pLDH) sia medianta la sua attività enzimatica che mediante immunoassay.

Tecniche biologia molecolare

– PCR

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Effetti collaterali

– Comuni: localmente lieve rossore, dolenzia, indurimento della parte momentaneo. Febbre (lieve-moderata); generalmente questi sintomi sono di lieve entità e durano 5-10 giorni.
– Molto rari (casi isolati): reazioni allergiche gravi, nausea, vomito, dolori addominali, encefalite, meningite, grave insufficienza d’organo multipla.

Controindicazioni

In generale la vaccinazione deve essere rimandata se il soggetto è affetto da malattia acuta moderata-grave, con o senza febbre.

La vaccinazione è controindicata se sono presenti:

• Allergia accertata alle proteine dell’uovo;
• Stato di gravidanza a meno di altissimo rischio di esposizione;
• Immunodeficienza cellulare congenita o acquisita;