La dengue non è più solo un problema dei tropici: la zanzara Aedes sta portando questa infezione anche alle nostre latitudini. In questo video il dott. Paolo Meo, specialista del settore, spiega in modo chiaro cos’è la dengue, dove si sta diffondendo, come riconoscerla e soprattutto come ridurre il rischio durante viaggi e vita quotidiana. Troverai consigli pratici di prevenzione personale e l’invito a rivolgerti a medici esperti per informazioni aggiornate e personalizzate. 👉Guarda il video e parti informato: la prevenzione è il primo passo per proteggere te e chi viaggia con te.
Dove e quanto si è diffusa la febbre emorragica da Virus Dengue?
La “Febbre da virus Dengue” negli ultimi decenni si è diffusa a macchia d’olio e si è imposta come emergenza di sanità pubblica nella maggior parte dei paesi tropicali. In Africa si è diffusa in modo particolare negli ultimi venti anni, in Asia ed in particolare in America Centrale e Meridionale è una malattia endemica con epidemie diffuse. (OMS 2021 CLICCA)
Il “vettore primario” per questa malattia è una zanzara, la Aedes, che è diffusa nella maggior parte dei paesi equatoriali e tropicali, e si sviluppa in particolare nelle zone urbane dove gli abitanti sono molto suscettibili all’infezione. Il processo di urbanizzazione selvaggia degli ultimi trenta anni ha lasciato, in molti paesi depressi, la popolazione con sistemi fognari a cielo aperto, con discariche inserite nel tessuto urbano, con sistemi per la raccolta delle acque non controllati e con dispersioni di acqua in altissime percentuali. Acquitrini e paludi all’interno e nelle periferie delle città costituiscono un polmone per la presenza delle zanzare. Tutto questo ha consentito la formazione di ambienti favorevoli all’insediamento ed alla crescita del vettore, velocizzando in questo modo la diffusione dell’infezione.
Come si manifesta la febbre emorragica da virus Dengue?
La “febbre da virus dengue” può manifestarsi in diversi modi. Da una “infezione asintomatica” ad una “malattia lieve” fino a “forme gravi e mortali” . Studi epidemiologici in diversi continenti stimano che una su quattro infezioni manifestino sintomi. Oltre il 70% delle persone punte da zanzare con il virus si infetta in modo asintomatico. Un 30/35 % delle persone infettate manifesta la malattia e i sintomi si manifestano in modo acuto da lievi a moderati e generalmente aspecifici.
Quanti sono i tipi del virus della Dengue
I 4 TIPI DELLA DENGUE
Quattro sono i tipi di virus della Dengue. Ogni tipo induce una immunità specifica verso il proprio ceppo, di lunga durata, ma che non copre gli altri tipi. Quindi le persone possono essere infettate dal virus della dengue fino a quattro volte.
Le forme gravi e talvolta mortali di malattia incorrono in circa 1 paziente su 20.La seconda infezione da DENV è un fattore di rischio per la dengue grave.
La febbre da virus dengue è classificata in (1) dengue o (2) dengue grave;
(1) DENGUE è definita, in una persona febbrile che ha viaggiato o vive in un’area endemica, da una combinazione di 2 o più dei seguenti segni o sintomi. Tra i sintomi: la nausea, il vomito, eruzioni cutanee, dolori, un test del laccio emostatico positivo, la leucopenia. Tra i segni: dolore o dolorabilità addominale, il vomito persistente, l’accumulo di liquidi, il sanguinamento della mucosa, la letargia, l’irrequietezza e epato e splenomegalia.
(2) DENGUE GRAVE è definita con uno qualsiasi dei seguenti sintomi: una grave perdita di sangue che porta a shock, l’accumulo di liquidi con distress respiratorio; un grave sanguinamento; una grave insufficienza epatica con transaminasi ad oltre ≥1.000 UI/L, alterazione della coscienza, una insufficienza cardiaca.
Questa classificazione sostituisce la precedente in uso dal 1975 al 2009 classificate come (1) febbre da dengue; (2) febbre emorragica dengue (DHF);
(3) sindrome da shock dengue – la forma più grave di DHF.
Come viene classificato l’agente infettivo della Dengue e quale è il suo ciclo vitale?
CARATTERISTICHE DEL VIRUS DELLA DENGUE Il virus della “febbre da Dengue” appartiene alla famiglia dei Flaviviridae ed ha quattro principali sierotipi simili tra loro: DEN-1, DEN-2, DEN-3, and DEN-4. Questi sierotipi del virus hanno un genoma ad RNA.
Quali altri virus oltre quelli della DENGUE fanno parte della famiglia dei “FLAVIVIRUS” ?
Fanno parte della “famiglia dei Flavivirus” altri virus causa di febbri emorragiche presenti prevalentemente in aree tropicali quali: la febbre gialla; l’encefalite di Saint-Louis (america del nord); l’encefalite giapponese; West Nile virus; .
Tutte queste malattie sono trasmesse da artropodi, soprattutto da diversi tipi zanzare e da zecche degli animali, e questi virus causa di queste malattie sono anche denominati Arbovirus ossia “arthropod borne virus” – virus trasmesso da artropodi.
I Flavivirus sono virus con genoma ad RNA a singolo filamento positivo appartenenti alla famigliaFlaviviridae. La struttura di questi virus è formata da alcune molecole proteiche più esterne che formano il “pericapside”; molecole proteiche più interne che formano il ”capside”; ed una sola molecola ad RNA, con un senso di lettura 3′ – 5′.
I “VIRIONI” della DENGUE sono di forma sferica, dotati di un “PERICAPSIDE” della dimensione di 50 nm. Questo ricopre un “NUCLEOCAPSIDE” della dimensione di 30 nm di diametro. [A] “capside virale”: composto da tre proteine strutturali: (1) proteine di rivestimento esterno (E); (2) proteine del capside (C); (3) proteine di membrana interna (M); Le glicoproteineE, envelope esterno, svolgono un ruolo centrale nella biologia delle infezioni. Costituiscono il legame del virus con la superficie cellulare e favoriscono la penetrazione nella cellula bersaglio. Questa proteina esterna (E) è il “bersaglio” della risposta immunitaria dell’organismo ospite. La proteina E è costituita da 500 aminoacidi con tre “domini antigenici”.
Le 90 glicoproteine dimeriche (E) sono coinvolte nell’attacco e nella penetrazione nella cellula. Sono disposte parallelamente alla superficie del virione, formando una struttura “a spina di pesce” a simmetria icosaedrica. Questa struttura è stata sudiata nel VIRUS della DENGUE tipo 2, nell’ WNVirus nel virus dell’encefalite trasmessa da zecche. La conferma di questa struttura è arrivata dalle immagini ottenute con la microscopia crioelettronica.
La proteina interna del capside ( C ) è una proteina strutturale ed ha la funzione di assemblare insieme le parti del virione.
I virioni del virus DENGUE si assemblano nel citoplasma cellulare, via via che vengono prodotte le proteine dai ribosomi delle cellule ospiti e, migrando verso la periferia della cellula, vengono liberati all’esterno per un processo di “gemmazione” della membrana cellulare.
Il genoma del virus della Dengue contiene 11.000 paia di basi e la sua funzione è quella di passare l’informazione per codificare (realizzare) 3 proteine strutturali esterne e 7 proteine non strutturali ma funzionali per la replicazione virale: (a) tre proteine che costituiscono la struttura esterna del virus, il virione, ossia il “cappotto / corpo del virus”,
Le proteine sono denominate(C; prM; E); (B) sette diverse proteine che vengono prodotte e rilasciate nella cellula ospite (umana) e consentono la replicazione e la moltiplicazione dei virus (figli) (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5)
I cinque sierotipi della famiglia della DENGUE
Il virus DENGUE esiste in cinque diversi sierotipi, denominati DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 e DENV-5.
Ognuno dei diversi tipi di virus dengue può causare la malattia febbrile con sintomi acuti, causati da una risposta infiammatoria dell’organismo, spesso abnorme ed anche pericolosa per l’organismo stesso.
Come avviene la trasmissione della DENGUE?
Il “virus della febbre da virus dengue” è caratterizzato da due trasmissioni con differenti caratteristiche: [A] La “trasmissione / diffusione silvestre”, ossia in ambiente rupestre, di savana e di foresta, utilizzando vettori, in questo caso zanzare denominate AEDES, che succhiano sangue di “primati”, in questo caso di scimmie. Si ritrovano nelle foreste del Sud-est asiatico, dell’Africa e della America Latina. Nelle aree rurali delle aree tropicali la trasmissione avviene solitamente tramite puntura da parte di Aedes aegypti e altri tipi tra i quali Aedes albopictus denominata anche zanzara tigre dalle caratteristiche zampe a strisce di tigre. “Aedes albopictus” è la zanzara che si è anche diffusa in Europa, ed in particolare nel bacino del mediterraneo. [B] La “trasmissione cittadina” avviene tramite Aedes aegypti. Il ciclo vitale del vettore nelle aree urbane è caratterizzato da trasmissione “interumana”. L’ospite è l’uomo, che viene punto dalla zanzara, che trasmette il virus ad un altro individuo. La crescita incontrollata delle città, con ambienti favorevoli alla riproduzione delle zanzare, nelle aree endemiche per la dengue ha portato a un aumento esponenziale delle epidemie e della quantità di virus circolante. I cambiamenti climatici, con l’innalzamento delle temperature e dell’umidità, e il diffondersi di aree acquitrinose, hanno permesso la diffusione anche in zone originariamente risparmiate, in particolare nelle aree rivierasche dei paesi mediterranei, ma sempre più anche nelle aree interne e continentali. Queste condizioni hanno permesso ormai la diffusione di Aedes in molte zone d’Europa, con l’insorgenza di piccoli focolai, anche autoctoni di febbre da Flavivirus, ed in particolare casi di Dengue. e potrebbe, in futuro, rappresentare una minaccia per l’Europa.
L’infezione di un sierotipo causa una malattia simile agli altri, ma conferisce una immunità specifica per il sierotipo, a vita, ma non protegge dall’attacco degli altri sierotipi, che possono indurre una malattia simile, e indurranno un ulteriore immunità specifica solo per il sierotipo in questione. Per questo meccanismo di protezione immunitaria sierospecifica, ci si può infettare di DENGUE solamente 4 volte. Ma le reinfezioni possono essere pericolose per reazione immune ed infiammatoria abnorme.
E’ noto che la forma severa, pericolosa e particolarmente acuta, dovuta ad una risposta immune abnorme avviene in caso di infezione secondaria in individui che prima hanno avuto infezione da DENV-1 e che in seguito vengono infettati da DENV-2 o DENV-3. Una altra reazione particolarmente grave può avvenire in persone infettate prima da DENV-3 e poi reinfettate con DENV-2.
Le zanzare trasmettono con la loro puntura il virus agli esseri umani dopo che hanno punto una persona infetta, infettandosi. La trasmissione non è quindi diretta uomo – uomo, ma sempre attraverso la puntura di un vettore.
Il virus entra nel circolo, depositato dalla zanzara, che lo inocula nel microcircolo del sottocutaneo. Circola per 2-7 giorni ed è in questo periodo che un’altra zanzara, pungendo l’uomo infetto, può prelevarlo e trasmetterlo ad altri soggetti. Il “virione con genoma a RNA” entra nel microcircolo viene assorbito e va a legarsi alle membrane delle cellule endoteliali dell’ospite stesso. Sebbene il recettore al quale si legano dia luogo ad endocitosi, il virione comunque rimane momentaneamente bloccato nella cellula ospite all’interno di una vescicola.
Le membrane della cellula ospite sono associate a glicoproteine che contengono una regione che media la fusione fra la membrana cellulare e l’involucro esterno del virione. Questa fusione avviene in ambiente acido. Una volta avvenuta la fusione il virus perde il rivestimento esterno e comincia la traduzione del suo genoma. Si ha quindi la produzione di proteine virali fra il reticolo endoplasmatico e l’apparato del Golgi dove eventualmente le membrane cominciano a riavvolgere il genoma virale dando luogo alla moltiplicazione virale. I virioni si accumulano quindi nelle cellule dell’ospite. Lo step finale del ciclo vitale si ha con la fusione delle vescicole contenenti i virioni con le membrane delle cellule plasmatiche. A questo punto le particelle sono rilasciate e libere di infettare altre cellule.
Come avviene la trasmissione della malattia e quali sono le caratteristiche dell’incubazione?
I Flavivirus in genere, ed il virus della Dengue in particolare, vengono trasmessi attraverso la puntura di diversi tipi di zanzare. Il vettore principale per la Dengue è la zanzara del genere Aedesaegypti.Anche A. albopictus, che si è diffusa in Europa negli ultimi decenni, può trasmettere il virus. Questo tipo di zanzara si nutre di sangue umano prevalentemente di giorno, ma questa non è una regola fissa. Troviamo zanzare del genere Aedes attive anche durante il crepuscolo e la notte. Aedes, durante il pasto, punge individui, alcuni dei quali possono essere infetti del virus in questione. La zanzara, quindi, si infetta, e può rimanere infetta tutta la vita, diventando la causa di molteplici infezioni. Ogni esemplare vive dalle 2 alle 4 settimane, pungendo ed ovideponendo numerose volte. La zanzara può infettare un individuo per ogni puntura. E’ oramai accertato che le zanzare femmine possono trasmettere l’infezione alle generazioni successive. Difatti può passare il genoma virale alle larve amplificando il numero di zanzare adulte infette.
L’uomo diventa quindi l’ospite con cui infettarsi o da infettare. L’uomo funge quindi da ospite amplificatore della diffusione del virus. Anche alcuni tipi di scimmie possono essere infettate dalla puntura della zanzara Aedes e a sua volta infettare scimmie e uomini.
La zanzara del genere Aedes è uno dei pochi vettori che utilizza non solamente le raccolte di acqua per la crescita delle larve, ma anche un ambiente umido e questa caratteristica moltiplica in modo esponenziale la crescita e la diffusione di questo tipo di zanzare.
Porta di ingresso del virus e attività nelle cellule interne del sistema istio – linfocitario
La porta di ingresso dei Flavivirus, ed in particolare dei virus della Dengue è la CUTE. Il virus penetra insieme alla saliva dell’insetto. Nel sottocute e nel derma circostante all’inoculo i leucociti accorsi per difendere l’organismo da un nemico esterno, vengono attaccati. Il virus aderisce alla loro parete e penetra al loro interno, riproducendosi velocemente. In particolare il virus dengue aderisce allele cellule di Langerhans, cellule dendritiche, dalla forma a stella, che sono abbondanti nella cute, sotto cute e derma ed anche in alcune mucose. Hanno la funzione di attivare ed amplificare il sistema difensivo chiamando altri tipi di globuli bianchi con i loro segnali chimici. I Flavivirus (Dengue) entrano in questi tipi di globuli bianche attraverso il processo di endocitosi mediato dal contatto e interazione tra proteine virali e proteine specifiche presenti nella membrana cellullare. Queste proteine sono la lectina DC-SIGN, la CLEC5A ed il complesso proteico che forma il recettore per il mannosio. Questa interazione tra proteine virali e proteine della cellula di Langerhans o di altri GB quali monociti e macrofagi, consente l’entrata nella cellula stessa. Il virus comincia a replicare all’interno della cellula all’interno di microvescicole adese al sistema reticolo endoplasmatico. Qui il genoma virale ad RNA viene copiato attraverso l’attivazione dei ribosomi, e comincia la produzione delle che verranno assemblate nell’apparato di Golgi cellulare dove avviene la maturazione e la costituzione dei nuovi virioni che escono dalla cellula mediante il processo di esocitosi. Questi leucociti infetti si spostano verso i linfonodi più vicini.
Le membrane della cellula ospite sono associate a glicoproteine che contengono una regione che media la fusione fra la membrana cellulare e l’involucro esterno del virione. Questa fusione avviene in ambiente acido. Una volta avvenuta la fusione il virus perde il rivestimento esterno e comincia la traduzione del suo genoma. Si ha quindi la produzione di proteine virali fra il reticolo endoplasmatico e l’apparato del Golgi dove eventualmente le membrane cominciano a riavvolgere il genoma virale dando luogo alla moltiplicazione virale. I virioni si accumulano quindi nelle cellule dell’ospite. Lo step finale del ciclo vitale si ha con la fusione delle vescicole contenenti i virioni con le membrane delle cellule plasmatiche. A questo punto le particelle sono rilasciate e libere di infettare altre cellule.
I leucociti infetti producono interferone e altri fattori e molecole scatenanti diversi processi che inducono aumento della temperatura (febbre), dolore, brividi e sudorazione ed altri sintomi simil-influenzali.
Il sistema immunitario produce tra le diverse molecole gli interferoni molecole particolarmente attive nella difesa da infezioni virali. I sierotipi di dengue virus hanno la capacità di diminuire o neutralizzare l’efficacia dell’interferone. Sempre gli interferoni attivano i linfociti T contro i virus, ed anche i linfociti B che inducono la produzione di anticorpi contro gli antigeni virali. Alcuni tipi di virus Dengue riescono ad eludere questi meccanismi di attacco delle cellule difensive. I virus vengono trasportati lontano dai lisosomi del fagocita, evitano la distruzione e continuano a replicare.
Infezioni particolarmente gravi e con elevata presenza di virus coinvolgono anche il fegato il midollo osseo, causando lesione delle cellule del parenchima ma anche dell’endotelio dei vasi capillari. La replicazione del virus nelle cellule del midollo osseo altera i processi di emopoiesi. A causa di una alterazione del processo di maturazione delle cellule ematiche, diminuiscono in quantità e funzionalità le piastrine, causando piastrinopenia, più o meno accentuata, responsabile delle emorragie tipiche della dengue.
Sempre per effetto di alcuni meccanismi che esitano in lesioni cellulari da parte dei virus, in particolare a livello dell’endotelio vascolare, con aumento della permeabilità vascolare, passato il rapido periodo febbrile tipico dei primi giorni, si può verificare un versamento pleurico (accumulo di liquidi nel torace) o la presenza di ascite nell’addome. L’esito è una diminuzione dei liquidi intravascolari con ipovolemia e scarsa perfusione degli organi vitali.
Le manifestazioni di Dengue Grave, con shock o febbre emorragica si presentano in meno del 5% dei pazienti ed in particolare in coloro che sono infettati una seconda volta da un diverso sierotipo del dengue virus.
Incubazione
L’incubazione della malattia varia da 2 a 15 giorni con un esordio che generalmente è improvviso, acuto o iperacuto.
Distribuzione geografica
Agg. Del maggio 2023
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità la “Febbre da virus Dengue” causa oltre 100 milioni di casi ogni anno in tutto il mondo. La Dengue è diffusa in tutto il Sud – Est Asiatico, nell’Asia sud – Occidentale, in Oceania ed in Estremo Oriente. E ‘presente anche nel continente africano. Si stima che oltre il 50% della popolazione mondiale sia a rischio di questa malattia.
Attualmente oltre 4 miliardi di persone vivono in 125 Paesi a rischio Dengue.
La diffusione della dengue continua ad aumentare ed in molte regioni tropicali nel post pandemia del Covid-19 ha avuto un aumento anche del 500/700%. Numeri impressionanti, anche per l’incuria a cui è stato abbandonato l’ambiente dove si riproducono gli insetti. L’Europa ed in particolare i paesi del bacino del mediterraneo, a causa dei cambiamenti climatici, per aumento di calore, umidità e piogge, ma anche per l’aumento di spostamento di merci e persone sono diventati paesi a rischio Dengue, dove già si presentano sporadici focolai autoctoni della malattia.
Quasi la metà della popolazione mondiale, circa 4 miliardi di persone, vive in aree a rischio dengue, e i numeri sono in aumento. La “febbre virale da Dengue” è diventata una delle principali cause di malattia nelle aree a rischio . Nell’Unione Europea la febbre dengue si verifica in modo sporadico, soprattutto nell’Europa continentale dove non esistono le condizioni per una diffusione della malattia con casi autoctoni. I paesi che si affacciano sul bacino del Mediterraneo, per le loro caratteristiche climatiche, sono diventati sede di focolai che si sviluppano indipendentemente dall’importazione dei casi dal tropico.
DISTRIBUZIONE AEDES IN EUROPA
I casi in Europa derivano da viaggiatori che tornano dopo essersi infettati dal tropico. Dal 1999, il Network europeo per la sorveglianza delle malattie infettive da importazione (TropNetEurop) ha riportato oltre 2000 casi di dengue fra i viaggiatori europei. Nella maggior parte dei casi, le infezioni sono state contratte, nell’ordine, in India, in Thailandia, in Indonesia, in Messico e in Brasile. Secondo il documento dell’Ecdc “Dengue Ferver: Short epidemiological update, 2009”, tra gennaio e giugno 2009 sono stati riportati nelle Americhe un totale di 480.909 casi di dengue, compresi 7.547 casi di febbre emorragica da dengue, con 189 decessi; il 91% di questi casi è stato segnalato in Argentina, Bolivia, Brasile e Colombia.
La dengue è emersa come un problema globale a partire dagli anni ’60. La malattia è comune in molte destinazioni turistiche popolari nei Caraibi (incluso Puerto Rico), nell’America centrale e meridionale, nel sud-est asiatico e nelle isole del Pacifico. Negli Stati Uniti, casi locali e una limitata diffusione della dengue si verificano periodicamente in alcuni stati con climi caldi e umidi e zanzare Aedes.
Chiunque viva o viaggi in un’area a rischio dengue è a rischio di infezione.
Quali sono i sintomi ed i segni della malattia?
Fase febbrile acuta iniziale
La “febbre da Dengue” si presenta con una sintomatologia acuta, generalmente violenta, dalle caratteristiche simil-influenzali. La malattia nei bambini si può manifestare con caratteristiche simili ad una influenza forte con presenza di roseole e reazioni cutanee. Gli adolescenti e gli adulti, rispetto ai bambini, presentano sintomi più leggeri con febbre più contenuta. La malattia si manifesta con sintomi caratteristici quali rialzo di temperatura elevato, mal di testa, dolore agli occhi, dolore anche importante alle articolazioni e ai muscoli. Talvolta manifestazioni eritematose esantematiche cutanee.
Febbre emorragica da Dengue DHF
La persona che si infetta con un sierotipo, per la prima volta, si immunizza verso questo sierotipo e difficilmente ammala una seconda volta. Ma se la stessa persona contrae una infezione con un sierotipo differente, è elevata la possibilità di una manifestazione di “febbre emorragica da Dengue (DHF)”. Questa forma morbosa, causata dall’infezione di un secondo tipo di dengue, differente dal primo, può portare manifestazioni particolarmente acute e talvolta fatali.
La DHF è caratterizzata da febbre acuta ed elevata; dolori generalizzati particolarmente violenti; manifestazioni cutanee caratterizzate da fenomeni emorragici petecchie, ecchimosi, porpora, epistassi, sanguinamento delle gengive, ematuria o risultato positivo del test del laccio emostatico.
Tra gli altri sintomi è frequente l’ingrossamento del fegato e della milza (epato-splenomegalia); collasso del sistema circolatorio.
Caratteristica della malattia la presenza di una febbre in rapida crescita; brividi squassanti e talvolta sudorazione; eritema facciale è l’inizio degli episodi anche di piccole emorragie puntiformi, dovute al crollo delle piastrine. La febbre con picchi fino a 41°C può durare generalmente dai 2 ai 5 giorni. Spesso, soprattutto nei bambini piccoli è accompagnata da convulsioni squassanti.
Senza un adeguato trattamento sintomatico, per il controllo dello stato di shock, il collasso cardio – circolatorio, la diminuzione drastica di piastrine, il paziente può morire in 12-24 ore.
Il tasso di letalità della “febbre emorragica da dengue” a una incidenza talvolta superiore al 30%;
I decessi sono prevalenti nei neonati < 1 anno.
Quali sono i segnali di avvertimento di aggravamento verso una DHF ?
Sono da considerare “segnali premonitori” di un peggioramento della febbre da dengue verso una forma grave o da DHF, quei sintomi che si manifestano al termine della fase febbrile (tardiva), durante il periodo della defervescenza della febbre (verso il 5° giorno di sintomi). Il manifestarsi di vomito persistente, dolore addominale importante, spesso crampiforme, edema diffuso per accumulo di liquidi; sanguinamento delle mucose e una ingravescente difficoltà respiratoria. Tutti questi sintomi in fase tardiva accompagnati talvolta da letargia o irrequietezza, tendenza all shock, ingrossamento rapido del fegato con dolenzia in ipocondrio destro e segni di emoconcentrazione, ossia aumento dell’ematocrito costituiscono elementi di aggravamento e segnali di avvertimento di evoluzione verso gravi forme da DHF.
Fase critica
La fase critica della dengue inizia durante la defervescenza della febbre con una durata tra le 24-48 ore.
I pazienti al termine della fase febbrile manifestano un miglioramento clinico, ma diversi soggetti, circa il 30%, a causa del un marcato aumento della permeabilità vascolare, a causa di una notevole perdita di plasma, entro poche ore, sviluppare una dengue grave, in evoluzione verso la dengue emorragica.
I pazienti con aumento della permeabilità vascolare, e perdita di plasma nelle cavità organiche possono presentare versamenti pleurici, ascite, ipoproteinemia e emoconcentrazione.
I pazienti, superata la fase iniziale sembrano manifestare un buono stato di salute, ma compaiono i primi segni di shock. Con l’ipotensione da perdita dei liquidi dal distretto vascolare, l’alta pressione diminuisce rapidamente e può comparire shock irreversibile e morte improvvisa.
Un altro evento grave e talvolta mortale Ia comparsa di gravi manifestazioni emorragiche, tra cui sangue nelle feci (ematemesi), feci sanguinolente o menorragia. Peggioramenti dello stato generale possono includere epatite, miocardite, pancreatite ed encefalite da virus Dengue.
Fase di convalescenza
La convalescenza inizia con la diminuzione della permeabilità capillare e vascolare. I liquidi intracavitari iniziano ad essere riassorbiti. Diminuisce l’edema sottocutanea, i versamenti pleurici e addominali.
Durante la fase di convalescenza si stabilizza lo stato cardio circolatorio, anche se si manifesta spesso una bradicardia reattiva. L’ematocrito del paziente, cresciuto in modo grave in precedenza, si stabilizza e diminuisce per effetto della diluizione del siero dovuta al riassorbimento dei liquidi. I leucociti aumentano nuovamente e le piastrine riequilibrano.
L’eruzione cutanea può desquamare ed essere particolarmente pruriginosa.
Come si effettua la diagnosi della Dengue e quale è il trattamento ?
La prima diagnosi o sospetto diagnostico è sempre clinico. I sintomi possono essere confusi con quelli del tifo esantematico da zecche (Rickettsie); della febbre da zecche del Colorado, della febbre gialla e con altre febbri emorragiche.
Il sospetto clinico per malattia da Dengue virus va considerato in tutti coloro che denunciano sintomi clinicamente compatibili e che vivono o hanno viaggiato nelle 2 settimane prima dell’esordio dei sintomi in aree endemiche per la malattia.
In chi presenta in modo acuto febbre, mal di testa, dolori muscolari e talvolta eruzioni cutanee al rientro da paesi endemici dell’area tropicale e subtropicale, va posto il sospetto diagnostico e prescritti esami per confermare la diagnosi.
Quali sono i “Test diagnostici” da fare per una corretta diagnosi di Dengue
Test RT-PCR per DENGUE VIRUS o test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT)
Anche per Dengue virus, come per molti altri virus, il test PCR o di “amplificazione degli acidi nucleici” risulta essere il “gold standard per la diagnosi di laboratorio”.
Il siero su cui eseguire la PCR deve essere raccolto nell’individuo dal momento dell’insorgenza dei sintomi fino al 7° giorno dopo l’esordio della malattia.
La conferma della presenza del virus può essere effettuata da un singolo campione di siero rilevando:
Le “sequenze genomiche virali” con la metodica RT-PCR
L’ ”antigene virale della proteina 1 (NS1) non strutturale della capsula esterna del virus con test immunologico.
La positività del test eseguito con le due metodiche è la conferma di laboratorio della malattia da dengue nei pazienti con una storia clinica o di viaggi effettuati in aree endemiche. La positività è presente nei primi 7 giorni di malattia ma può perdurare, soprattutto per la NS1, fino a due settimane.
Test sierologici
I test sierologici (o da studio del siero) identificano la presenza di
anticorpi del tipo M (IgM) che sono presenti nella prima fase della malattia, dopo 4 / 5 giorni dalla comparsa dei sintomi.
Anticorpi del tipo G (IgG), presenti nelle fasi di convalescenza dalla seconda settimana in avanti, non utile per la diagnosi della fase acuta della malattia in quanto rimangono rilevabili per tutta la vita dopo un’infezione da virus dengue.
Quindi in caso di sintomi sospetti e provenienza da zone endemiche il paziente deve essere sottoposto a test molecolare o antigenico (RT-PCR o NS1) e a test sierologico per la ricerca degli anticorpi (IgM).
Tuttavia, per il fenomeno della reattività crociata con altri flavivirus come Zika, l’interpretazione dei risultati e l’identificazione del virus, causa della malattia, può essere difficile.
La positività delle IgM in un campione di siero dimostra e conferma una recente infezione da virus della dengue per le persone che si sono infettate in luoghi in cui altri flavivirus potenzialmente cross-reattivi (come Zika, West Nile, febbre gialla e virus dell’encefalite giapponese) non sono presenti.
Flavivirus cross-reattivi
Nelle persone provenienti o residenti in aree dove sono presenti diversi flavivirus come Zika, West Nile, febbre gialla e virus dell’encefalite giapponese è probabile che i risultati siano falsificati per il fenomeno della cross-reattività. Per questo motivo devono essere eseguiti test diagnostici sia molecolari che sierologici per la dengue per identificare il virus, causa della malattia.
E’ possibile che persone vaccinate contro altri flavivirus (come la febbre gialla o l’encefalite giapponese) possono produrre anticorpi contro il flavivirus con reattività crociata, dando risultati falsi positivi ai test diagnostici, in particolare alla presenza di IgG.
Disponibilità di test di dengue
Presso il Cesmet Clinica del viaggiatore sono disponibili i test diagnostici per la dengue (molecolari e sierologici). Per informazioni scrivi cliccando qui e lasciando i dati richiesti. Oppure telefona al numero +390639030481
* Il test del liquido cerebrospinale è raccomandato nei pazienti sospetti con manifestazioni cliniche del sistema nervoso centrale come encefalopatia e meningite asettica.
Fase acuta: Iniziale 1-7 giorni dopo l’esordio dei sintomi
La fase acuta della malattia da virus dengue si sviluppa nei primi 1-7 giorni dopo l’esordio dei sintomi.
Durante questo periodo, il virus della dengue è presente nel sangue o nei fluidi derivati dal sangue come siero o plasma. L’RNA virale della dengue può essere rilevato con test molecolari. La proteina non strutturale NS1 è una proteina del virus della dengue che può essere rilevata con i test immunocromatografici e in immunofluorescenza.
Un risultato negativo di un test molecolare o NS1 non è definitivo nella diagnosi del virus. Per i pazienti sintomatici durante i primi 1-7 giorni di malattia, qualsiasi campione di siero deve essere testato mediante un test RT-PCR o NS1 e un test degli anticorpi IgM. L’esecuzione di test per anticorpi molecolari e IgM (o anticorpi NS1 e IgM) può rilevare più casi rispetto all’esecuzione di un solo test durante questo periodo di tempo e di solito consente la diagnosi con un singolo campione.
Fase di convalescenza: >7 giorni dopo l’esordio dei sintomi
Il periodo oltre i 7 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi è indicato come la fase di convalescenza della dengue. I pazienti con risultati negativi del test PCR o NS1 e test anticorpali IgM negativi dai primi 7 giorni di malattia devono sottoporsi a un test convalescente per il test degli anticorpi IgM.
Durante la fase di convalescenza, gli anticorpi IgM sono solitamente presenti e possono essere rilevati in modo affidabile da un test degli anticorpi IgM. Gli anticorpi IgM contro il virus della dengue possono rimanere rilevabili per 3 mesi o più dopo l’infezione.
I pazienti che hanno anticorpi IgM contro il virus della dengue rilevati nel loro campione di siero con un test per gli anticorpi IgM e che: 1) hanno un risultato NAAT o NS1 negativo nel campione della fase acuta, o 2) senza un campione della fase acuta, sono classificati come aventi un presunta, recente infezione da virus dengue.
Test per differenziare la dengue da altri flavivirus
Considerazioni speciali:
Reattività incrociata: La reattività crociata è una limitazione dei test sierologici per la dengue. I test sierologici per rilevare gli anticorpi contro altri flavivirus come l’encefalite giapponese, l’encefalite di St. Louis, il Nilo occidentale, la febbre gialla e i virus Zika possono reagire in modo incrociato con i virus dengue. Questa limitazione deve essere considerata per i pazienti che vivono o hanno viaggiato in aree in cui co-circolano altri flavivirus. Pertanto, un paziente con altre infezioni da flavivirus recenti o pregresse può essere positivo quando testato per rilevare gli anticorpi IgM contro il virus della dengue. Per determinare con maggiore precisione la causa dell’infezione nei pazienti IgM positivi, i campioni IgM positivi possono essere testati per anticorpi neutralizzanti specifici mediante test di neutralizzazione della riduzione della placca (PRNT) (contro i quattro sierotipi del virus dengue e altri flavivirus; tuttavia,
Aree con flavivirus in co-circolazione: per le persone che vivono o viaggiano in un’area con dengue, Zika e altri flavivirus endemici o in circolazione contemporaneamente, i medici dovranno ordinare test appropriati per differenziare al meglio il virus dengue da altri flavivirus e possono consultare lo stato o laboratori di sanità pubblica locale o CDC per l’orientamento.
Donne in gravidanza: se la paziente è incinta e sintomatica e vive o ha viaggiato in un’area a rischio di Zika, testare Zika utilizzando NAAT oltre alla dengue.
Interpretazione dei risultati dei test
Se un test NAAT o NS1 è positivo per la dengue, viene confermata una diagnosi di dengue in corso.
Se il risultato NAAT è negativo e il test per gli anticorpi IgM è positivo, la diagnosi di laboratorio è presunta infezione da virus della dengue.
TRATTAMENTO
Non c’è un trattamento specifico per la febbre da Dengue. Solo una terapia sintomatica e una sorveglianza medica attenta può risolvere i problemi e salvare la vita a molti pazienti.
La terapia della “febbre da dengue”:
Sintomatica, ovvero attraverso l’utilizzo di farmaci che agiscono sui sintomi prevalenti, e non prevede farmaci eziologici ossia causali (antivirali).
Il riposo assoluto a letto è essenziale nella fase febbrile per evitare aggravamenti nella fase di defervescenza dai sintomi. Vengono utilizzati antipiretici ed antidolorifici. Importante la somministrazione di liquidi in via infusiva per prevenire i problemi di ipovolemia e shock ed il reintegro degli elettroliti persi. In caso di persistenza febbrile e comunque per evitare l’insorgenza di infezioni batteriche secondarie, in particolare nelle aree di accumulo dei liquidi, può essere opportuno l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro.
In caso di crollo della concentrazione di piastrine, si discute da sempre sulla efficacia dei concentrati piastrinici. Anche l’utilizzo di terapia cortisonica che per alcuni può aiutare la ripresa della parte corpuscolata mancante non trova conferme nella pratica clinica. .
Il superamento della malattia, dopo la prima fase febbrile di 5 giorni, avviene generalmente in due settimane.
La sorveglianza medica è essenziale per identificare prematuramente i segni che possono indirizzare alla diagnosi di DHF.
Non esistono farmaci antivirali specifici per la cura del virus della dengue.
La terapia di supporto prevede l’utilizzo di farmaci antifebbrili, quale il paracetamolo e antidolorifici, scelti tra i FANS privi di proprietà anticoagulanti. Assolutamente da evitare l’aspirina (acido acetilsalicilico) e tutti i farmaci contenenti acetilati a causa delle loro proprietà anticoagulanti
I pazienti infettati dal virus, febbrili nella fase acuta, dovrebbero adottare criteri preventivi per evitare le punture di zanzare Aedes, che con questo pasto ematico si infettano ed amplificano ad altri individui, l’infezione.
La Febbre da virus Dengue durante la gravidanza
I dati della bibliografia tengono conto degli esiti sanitari della dengue in gravidanza e degli effetti dell’infezione materna sul feto nei mesi di gestazioni.
E’ possibile il verificarsi di una infezione perinatale e l’infezione trasmessa dalle zanzare alla mamma “peripartum” può aumentare la probabilità di “infezione sintomatica” nel neonato.
Dei casi di “trasmissione perinatale” descritti in letteratura internazionale “tutti hanno sviluppato trombocitopenia”. La maggior parte dei neonati aveva evidenziato “ascite o versamenti pleurici” e la febbre è stata una costante. Quasi il 40% dei piccoli manifestava emorragia e 1 su 4 aveva ipotensione.
I neonati con infezione perinatale in genere si ammalano durante la prima settimana di vita.
Il passaggio placentare di “IgG materne contro il virus della dengue” (da una precedente infezione materna) può aumentare il rischio di “dengue grave tra i bambini infettati a 6-12 mesi di età”, quando l’effetto protettivo di questi anticorpi diminuisce.
Prevenzione e vaccinazione
PREVENZIONE
Prevenzione della febbre da virus della Dengue. Un modo efficace, ad oggi, per controllare la Dengue e la DHF è la lotta al vettore, ed in particolare combattere la presenza della zanzara Aedes nell’ambiente cittadino e silvestre.
Questo controllo avviene attraverso l’utilizzo di insetticidi chimici ambientali; e ancora ripulendo gli ambienti dove il vettore vive e si moltiplica sensibilizzando anche la popolazione che vive nei territori coinvolti. Attenzione particolare va posta alle raccolte di acqua, in particolare nelle gomme di automobili, bottiglie, lattine e altri oggetti luogo di ristagno di acqua, rendendo l’ambiente favorevole alla deposizione e schiusa delle uova di zanzara. Le larve sono trattate mediante l’utilizzo di insetticidi.
Ci sono state nel recente passato molte campagne in questo senso che hanno sensibilizzato la popolazione a ripulire l’ambiente circostante e le proprie case da gomme di automobili, bottiglie, lattine e altri oggetti nei quali l’acqua può ristagnare formando un habitat adatto per la zanzara. Le larve derivate dalla schiusa delle uova deposte dalle femmine di Aedes sono trattate mediante l’utilizzo di insetticidi. Dato che le zanzare sono più attive nelle prime ore del mattino, è particolarmente importante utilizzare le protezioni in questa parte della giornata.
UTILIZZO DI REPELLENTI CONTRO LE ZANZARE AD USO PERSONALE.
AEDES AL PASTO EMATICO
Zanzare: come e di cosa si cibano Le zanzare Aedes non si nutrono solo di sangue. Le femmine lo utilizzano, pungendo i mammiferi, quando hanno bisogno di energie per produrre le uova. Altre forme di nutrimento sono il nettare e la linfa che trovano nelle piante. Dopo la puntura compare un prurito molto fastidioso che è causato dalla saliva che la zanzara inietta nella pelle per evitare che il sangue coaguli e che la microscopica ferita cicatrizzi impedendole di succhiare la sua piccola dose di sangue.
Un prodotto considerato tra i “migliori REPELLENTI” naturali. Multiuso, sicuro, efficace, estratto dal frutto dell’albero di NEEM, utilizzabile anche sui neonati, nei bambini e in coloro che desiderano evitare prodotti chimici, ha mostrato grande efficacia come repellente dalle punture degli insetti in generale, ed in modo particolare nei confronti delle punture delle zanzare. Questo prodotto è efficace anche nei confronti delle zecche.
Nella formulazione per i viaggiatori questo olio, con l’aggiunta di “essenze” quali Corymbia citrodora, che ne potenzia l’efficacia e che ne migliora la fragranza e l’odore, possiede un utilizzo “multiplo”, nei confronti di parassiti e microbi, ed anche nelle ustioni.
DEET dietiltoluamide: lo spray DEET costituisce un metodo efficace per tenere le zanzare lontane applicando un repellente sulla pelle e anche sui vestiti. La dietiltoluamide (DEET), è una sostanza chimica sviluppata dall’esercito statunitense durante la Seconda guerra mondiale e derivata dall’agricoltura, usata per tenere lontani i parassiti. Non va confusa con il DDT. La DEET ha il problema che viene assorbita dalla pelle causando alla lunga problemi cutanei. Quindi in elevate concentrazioni non è raccomandata per i bambini (e in particolare non va mai usata sui bambini minori di due anni), e con pelli delicate. Consigliamo i repellenti Naturali a base di NEEM con aggiunta di essenze orientali.
ICARIDINA: L’icaridina (anche chiamata KBR 3023 o picaridina) è un prodotto sintetico sviluppato negli anni Ottanta e commercializzato dalle stesse aziende che vendono gli spray DEET. Alle giuste concentrazioni è efficace quanto la DEET, ma siccome rimane quasi completamente sulla pelle senza essere assorbita è più indicata anche per i bambini tra i due e i dodici anni.
VACCINAZIONE
Il primo vaccino per la dengue è stato realizzato già da diversi anni per i residenti nelle aree di rischio DENGUE e per i viaggiatori, tra i9 ed i 45 anni anni, che già avevano avuto la malattia in modo dimostrabile, attraverso la presenza di anticorpi IgG, ancora presenti: DENGVAXIA è il primo vaccino in commercio da diversi anni e approvato da FDA (americano) ed EMA (Europea). Utilizzato per la protezione delle popolazioni che vivono in paesi considerati ad alto rischio Dengue di età compresa tra i 9 ed i 45 anni di età.
Dal Dicembre 2022 in Europa Ema, ed in seguito dal febbraio 2023 in Italia è stato approvato il nuovo vaccino QDENGA della azienda TAKEDA. Questo nuovo vaccino è destinato alla popolazione, dai 4 anni in avanti sia che non ha avuto la malattia, sia da proteggere dagli aggravamenti nelle infezioni secondarie. PER INFORMAZIONI SUL NUOVO VACCINO QDENGA CLICCA QUI
– TAK-003: vaccino ancora in via di studio, ma in dirittura d’arrivo. Attualmente in Fase 3.
Notizie e bibliografia
Stato della ricerca
zanzara geneticamente modificata
Si sta cercando di ottenere una zanzara del genere Aedes modificata, in grado di essere resistente all’infezione virale in questione. Gli scienziati dell’Università della California di Irvine e i colleghi britannici di Oxford hanno messo a punto un nuovo ceppo di zanzare, in cui le femmine non possono volare, finendo così con il morire rapidamente allo stato selvatico. I maschi del ceppo possono volare, ma non mordono, dunque non trasmettono le malattie.
Quando le zanzare geneticamente modificate di sesso maschile si accoppiano con le femmine selvatiche e trasmettono i loro geni, le femmine della prossima generazione non saranno in grado di volare. Gli scienziati stimano che, se rilasciata la nuova razza potrebbe reprimere la popolazione della zanzara in sei – nove mesi. Inoltre, questo approccio potrebbe essere adattato anche per altre specie di zanzare, come Anopheles ossia quelle che propagano malattie come la malaria e “Culex“ Encefalite Giapponese.
Anche l’Italia farà parte del progetto di sperimentazione durante il prossimo inverno. Si stanno facendo degli studi sulla patogenesi nell’infezione da Dengue dell’ospite, facendo degli studi anche sulla storia dell’individuo e la delineazione dei caratteri dei gruppi più ad alto rischio. Ancora si stanno facendo ricerche sulle dinamiche di trasmissione e sulla genetica delle popolazioni colpite.
Negli ultimi 6 mesi la Repubblica Dominicana ha registrato oltre 200 casi di colera, secondo fonti locali e sanitarie. Molti di questi casi non sono ufficiali, ma la tendenza è in aumento, soprattutto a causa del peggioramento delle condizioni climatiche e dei flussi migratori da Haiti. I focolai sono diffusi a macchia di leopardo sul territorio, con particolare incidenza nelle aree urbane più vulnerabili e durante la stagione delle piogge. Al momento, non si segnalano decessi recenti legati al colera nel paese.
Casi di dengue dall’inizio dell’anno
Nel 2025, la situazione della dengue è migliorata rispetto all’anno precedente: fino a maggio sono stati segnalati 83 casi ufficiali, un drastico calo rispetto agli 818 casi nello stesso periodo del 2024. Ma attenzione ai tanti casi nella popolazione locale non segnalati e denunciati. Il miglioramento è attribuito a una campagna intensiva di prevenzione e controllo dei vettori da parte delle autorità sanitarie dominicane. Nel 2024, invece, i casi erano stati circa 35.000, con tutti e quattro i sierotipi virali in circolazione e numerosi casi gravi.
Altri focolai epidemici
Oltre a colera e dengue, la Repubblica Dominicana registra ufficialmente i seguenti focolai di epidemia:
Malaria: Nel 2025 sono stati segnalati 184 casi, in netto calo rispetto all’anno precedente. Le zone più a rischio restano quelle di confine con Haiti e alcune province interne.
Leptospirosi: sempre presente ma a livelli minimi nel 2025. L’uso di doxiciclina in prevenzione per malaria e forme diarroiche previene e cura anche forme di leptospirosi
Altre virosi: Endemiche Zika e Chikungunya, ma senza segnalazioni di focolai rilevanti nel 2025.
Malattie prevenibili da vaccino (come polio, morbillo, rosolia, varicella): rimangono a livelli molto bassi grazie alle campagne vaccinali.
La situazione sanitaria mostra un miglioramento per dengue e malaria dovuto alla maggiore attenzione per l’ambiente e per le zanzare, e ad una modifica climatica. Rimane comunque l’attenzione per il viaggiatore internazionale. Il colera resta una minaccia soprattutto nelle aree più povere e durante la stagione delle piogge. Una prevenzione efficace, oltre al controllo degli alimenti e delle bevande è costituita dall’uso del vacciono orale per il colera (VAXCHORA o DUKORAL) da effettuare prima del viaggio. Il vaccino orale è molto utile anche e soprattutto per il controllo della diarrea da Escherichia Coli ed altri enterobatteri. PER INFO CLICCA QUI
PRATICHE PREVENTIVE
È importante ed opportuno per i viaggiatori internazionali adottare precauzioni nei confronti delle punture di zanzare.
Le zanzare del tipo Aedes sono presenti nell’ambiente tutto il giorno, ma la loro attività si accentua soprattutto all’alba e al tramonto. E’ molto importante:
(1) utilizzare vestiario che, quanto possibile, copra braccia e gambe;
(2) utilizzare zanzariere trattate sopra il prorpio letto e dormire in locali forniti di zanzariere o di aria condizionata;
(3) fare uso di repellenti per insetti, vettori dei virus in questione.
Tra i diversi repellenti sfficaci, molti di tipo chimico, OLIO DI NEEM -NOZETA, per esperienza diretta personale e di tanti viaggiatori, è particolarmente efficace come repellente, ma è anche molto efficace, dopo le punture, come lenitivo della infiammazione e irritazione provocata dalla puntura di zanzara. Un altra azione spiccata del NOZETA (NEEM) consiste nel proteggere da parassiti quali scabbia, pidocchi ed altri, ed anche dalle zecche che non amano questa essenza. (PER APPROFONDIRE CLICCA QUI)
VACCINAZIONE CONTRO LA DENGUE
Da oltre due anni è stato approvato in Europa ed in Italia il vaccino contro la DENGUE (QDENGA di TAKEDA) e dal mese di aprile 2023 in Italia, presso il Cesmet viene effettuato questo vaccino che ha dimostrato in tutte le classi di età somministrato una buona efficacia ed anche una sicurezza. Il vaccino, realizzato con i 4 tipi del virus dengue, vivo attenuato, realizza una ottima copertura immunologica fin dalla sua prima somministrazione. Dopo 3 mesi è prevista la seconda dose che aumenta l’efficacia e prolunga la copertura immunitaria a 3 anni, probabilmene fino a 5, e la cosa è ancora sotto studio. (PER APPROFONDIRE SUL VACCINO CLICCA QUI)
DENGUE IN BRASILE
L’epidemia di Dengue in Brasile nel 2025, sebbene stia mostrando ad oggi una incidenza inferiore rispetto al record del 2024, continua a rappresentare un grave rischio per gli abitanti ed i viaggiatori che si recano nel paese ed una sfida significativa per il sistema sanitario nazionale. La ricomparsa del sierotipo DENV-3 dopo 17 anni di scarsa circolazione costituisce un motivo di particolare preoccupazione,
Il nuovo vaccino contro la febbre da DENGUE si chiama QDENGA ed è costituito da polvere e solvente per soluzione iniettabile in siringa pre-riempita.
Qual’è la composizione del vaccino QDENGA specifico contro la DENGUE?
Dopo la ricostituzione della polvere con il sovente (0,5 mL) il vaccino contiene: – Virus dengue sierotipo 1 (vivo, attenuato)*: ≥3,3 log10 PFU**/dose – Virus dengue sierotipo 2 (vivo, attenuato)#: ≥2,7 log10 PFU**/dose – Virus dengue sierotipo 3 (vivo, attenuato)*: ≥4,0 log10 PFU**/dose – Virus dengue sierotipo 4 (vivo, attenuato)*: ≥4,5 log10 PFU**/dose
E’ prodotto in “cellule Vero” mediante tecnologia del DNA ricombinante. Geni di proteine di superficie sierotipo-specifiche ingegnerizzati nella struttura della dengue di tipo 2. Questo prodotto contiene organismi geneticamente modificati (OGM).
Quali sono gli eccepienti del vaccino QDENGA specifico contro la DENGUE?
La polvere è costituita da:
– α,α-Trealosio diidrato Polossamero 407; – Albumina sierica umana; – Diidrogenofosfato di potassio; – Idrogenofosfato disodico; – Cloruro di potassio; – Cloruro di sodio;
Il Solvente è costituito da: Cloruro di sodio; Acqua per preparazioni iniettabili
Quali sono le caratteristichedel vaccino QDENGA specifico contro la DENGUE? Questo vaccino non deve essere miscelato con altri vaccini o medicinali fatta eccezione per il solvente in dotazione. Il Periodo di validità è di 18 mesi. Dopo la ricostituzione con il solvente in dotazione, Qdenga deve essere utilizzato immediatamente. Se non utilizzato immediatamente, Qdenga deve essere utilizzato entro 2 ore. Infatti la stabilità chimica e fisica in uso è stata dimostrata per 2 ore a temperatura ambiente (fino a 32,5 ºC) dal momento della ricostituzione del flaconcino di vaccino. Dopo questo periodo di tempo, il vaccino deve essere smaltito. Non riporlo in frigorifero. Dal punto di vista microbiologico Qdenga deve essere utilizzato immediatamente.
Quali sono la natura e le caratteristiche del contenuto del contenitore del vaccino?
Qdenga polvere e solventeè costituito da:
– Polvere (1 dose) in flaconcino di vetro (vetro di tipo I), con tappo (gomma butilica) sigillo in alluminio con capsula di chiusura rimovibile di plastica verde
– 0,5 mL di solvente (1 dose) in flaconcino di vetro (vetro di tipo I), con tappo (gomma bromobutilica) e sigillo in alluminio con capsula di chiusura rimovibile di plastica viola
Prima della ricostituzione, il vaccino è una polvere liofilizzata da bianca a biancastra (massa compatta). Il solvente è una soluzione limpida e incolore.
Quali sono le Indicazioni terapeutiche del vaccino QDENGA specifico contro la DENGUE?
QDENGA è indicato per la prevenzione della malattia dei 4 tipi della febbre virale DENGUE e nei soggetti a partire dai 4 anni di età. L’uso di Qdenga deve essere conforme alle raccomandazioni ufficiali.
come va somministrato il vaccino QDENGA specifico contro la DENGUE?
Il vaccino va somministrato a soggetti a partire dai 4 anni di età in avanti (bambini ed adulti)
La somministrazione del vaccino QDENGA va eseguita con una dose da 0,5 mL, in un protocollo a due dosi(data di somministrazione e dopo 3 mesi). La necessità di una dose di richiamo non è stata stabilita ma si pensa ad un richiamo dopo 3/5 anni.
Per i bambini di età inferiore ai 4 anni la sicurezza e l’efficacia di Qdenga non è ancora stabilita. sono in corso ulteriori studi.
Per le persone di età ≥60 anni non ci sono attualmente dati sull’uso del vaccino Qdenga
Come si somministra il vaccino QDENGA specifico contro la DENGUE?
Dopo aver completato la ricostituzione del vaccino liofilizzato con il solvente, Qdenga deve essere somministrato mediante iniezione sottocutanea preferibilmente nella parte superiore del braccio, nella zona del deltoide o nel muscolo quadricipite della gamba;
Qdenga non deve essere iniettato per via endovascolare ed intradermica.
Questo vaccino non deve essere miscelato nella stessa siringa con altri vaccini o altri medicinali per uso parenterale.
Quali sono le Controindicazioni per l’uso del vaccino QDENGA specifico contro la DENGUE?
– Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati prima.
– ipersensibilità a una precedente dose di Qdenga.
– Soggetti con immunodeficienza congenita o acquisita, anche dovuta a terapie immunosoppressive quali chemioterapia o alte dosi di corticosteroidi sistemici
(ad es. 20 mg/die o 2 mg/kg di peso corporeo/die di prednisone per 2 settimane o più) ricevute nelle 4 settimane precedenti la vaccinazione,
– dopo altri vaccini vivi attenuati.
– Soggetti con infezione da HIV sintomatica o infezione da HIV asintomatica se accompagnata da evidenze di compromissione della funzione immunitaria.
– per le donne in gravidanza (vedi dopo)
– per le donne che allattano al seno (vedi dopo)
Valutazione dell’anamnesi medica
La vaccinazione deve essere preceduta dalla valutazione dell’anamnesi del soggetto (con particolare riferimento a vaccinazioni precedenti e possibili reazioni di ipersensibilità verificatesi dopo la vaccinazione).
Quando la vaccinazione vaccino QDENGA specifico contro la DENGUE deve essere rinviata?
La vaccinazione con Qdenga deve essere rinviata nei soggetti affetti da una malattia febbrile acuta severa. La presenza di un’infezione lieve, come un raffreddore, non deve comportare un rinvio della vaccinazione.
E’ sempre efficace il vaccino QDENGA specifico contro la DENGUE?
Con il vaccino Qdenga è possibile che non si produca una risposta immunitaria protettiva in tutti i vaccinati contro tutti i sierotipi di virus dengue e che possa diminuire nel tempo
Attualmente non è noto se una mancanza di protezione potrebbe risultare in un aumento della severità della dengue. Si raccomanda di continuare ad adottare delle misure di protezione personali contro le punture di zanzara dopo la vaccinazione. I soggetti devono richiedere assistenza medica se manifestano sintomi di dengue o segni che possano far pensare alla dengue.
Cosa comporta il vaccino QDENGA specifico contro la DENGUE in Donne in età fertile?
Come con altri vaccini vivi attenuati, le donne in età fertile devono evitare la gravidanza per almeno un mese dopo la vaccinazione.
Quali sono le Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione del vaccino QDENGA specifico contro la DENGUE?
– Per i pazienti che ricevono un trattamento con immunoglobuline o prodotti ematici contenenti immunoglobuline, quali sangue o plasma, si raccomanda di attendere che siano trascorse almeno 6 settimane e preferibilmente 3 mesi dalla fine del trattamento prima di somministrare Qdenga, al fine di evitare la neutralizzazione dei virus attenuati contenuti nel vaccino.
– non deve essere somministrato a soggetti che ricevono terapie immunosoppressive quali chemioterapia o dosi elevate di corticosteroidi sistemici nelle 4 settimane precedenti la vaccinazione
Utilizzo con altri vaccini
– Se Qdenga deve essere somministrato contemporaneamente ad un altro vaccino iniettabile, i vaccini devono essere sempre somministrati in siti di iniezione diversi.
– Qdenga può essere somministrato in concomitanza con un vaccino contro l’epatite A. La somministrazione concomitante è stata studiata negli adulti.
– Qdenga può essere somministrato in concomitanza con un vaccino contro la febbre gialla. In uno studio clinico che ha coinvolto circa 300 soggetti adulti che hanno ricevuto Qdenga in concomitanza con il vaccino 17D contro la febbre gialla, non si è verificato alcun effetto sul tasso di sieroprotezione contro la febbre gialla. Le risposte anticorpali alla dengue sono diminuite in seguito alla somministrazione concomitante di Qdenga e del vaccino 17D contro la febbre gialla.
Come ci si comporta con il vaccino QDENGA specifico contro la DENGUE in donne in età fertile in gravidanza e durante l’allattamento?
– Le donne in età fertile devono evitare una gravidanza per almeno un mese dopo la vaccinazione. Si deve raccomandare alle donne che intendono avviare una gravidanza di rinviare la vaccinazione – Gravidanza: gli studi sugli animali non sono sufficienti a dimostrare una tossicità riproduttiva. I dati sull’uso di Qdenga in donne in gravidanza sono limitati. Questi dati non sono sufficienti a stabilire definitivamente l’assenza di potenziali effetti di Qdenga sulla gravidanza, sullo sviluppo embrio-fetale, sul parto e sullo sviluppo post-natale.
Qdenga è un vaccino vivo attenuato ed è pertanto controindicato durante la gravidanza – Allattamento: Non è noto se Qdenga sia escreto nel latte materno. Il rischio per i neonati/lattanti non può essere escluso. Qdenga è controindicato durante l’allattamento-
– Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari: Qdenga altera lievemente la capacità di guidare veicoli e usare macchinari.
Quali sono gli effetti indesiderati del vaccino QDENGA?
Le reazioni avverse si sono manifestate generalmente entro i 2 giorni successivi all’iniezione, sono state di severità da lieve a moderata, di breve durata (da 1 a 3 giorni) e sono state meno frequenti dopo la seconda iniezione di Qdenga rispetto alla prima iniezione.
Viremia vaccinale
Nello studio clinico DEN-205, in seguito alla vaccinazione con Qdenga è stata osservata una viremia vaccinale transitoria nel 49% dei partecipanti allo studio che non erano stati infettati dalla dengue in precedenza e nel 16% dei partecipanti allo studio che erano stati infettati dalla dengue in precedenza. La viremia vaccinale è iniziata di solito nella seconda settimana dopo la prima iniezione e ha avuto una durata media di 4 giorni. La viremia vaccinale è stata associata a sintomi transitori, da lievi a moderati, come cefalea, artralgia, mialgia ed eruzione cutanea in alcuni soggetti. La viremia vaccinale è stata raramente rilevata dopo la seconda dose.
Dati preclinici di sicurezza
I dati non clinici di sicurezza non rivelano alcun rischio particolare per l’uomo in base a studi convenzionali a dose singola, studi di tolleranza locale, di tossicità a dosi ripetute, di tossicità per la riproduzione e lo sviluppo. In uno studio sulla distribuzione e l’eliminazione, non è stata riscontrata eliminazione di RNA di Qdenga nelle feci e nelle urine, confermando un basso rischio di disseminazione nell’ambiente o di trasmissione da vaccini. Uno studio sulla virulenza a livello neurologico evidenzia che Qdenga non è neurotossico.
Benché non siano stati identificati rischi rilevanti, la rilevanza degli studi di tossicità per la riproduzione è limitata, poiché i conigli non sono permissivi all’infezione da virus dengue.
FOGLIO ILLUSTRATIVO del vaccino QDENGA specifico contro la DENGUE
Foglio illustrativo:
informazioni per l’utilizzatore Qdenga polvere e solvente per soluzione iniettabile Vaccino tetravalente per la dengue (vivo, attenuato)
Legga attentamente questo foglio prima che lei o suo figlio siate vaccinati perché contiene importanti informazioni per lei.
• Conservi questo foglio. Potrebbe aver bisogno di leggerlo di nuovo.
• Se ha qualsiasi dubbio, si rivolga al medico, al farmacista o all’infermiere.
• Questo medicinale è stato prescritto soltanto per lei o per suo figlio. Non lo dia ad altre persone.
• Se lei o suo figlio manifestate un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico, al farmacista o all’infermiere. Vedere paragrafo 4.
1. Cos’è Qdenga e a cosa serve
2. Cosa deve sapere prima che lei o suo figlio riceviate Qdenga
3. Come viene somministrato Qdenga
4. Possibili effetti indesiderati
5. Come conservare Qdenga
6. Contenuto della confezione e altre informazioni
1. Cos’è Qdenga e a cosa serve
Qdenga è un vaccino. È usato per proteggere lei o suo figlio dalla dengue. La dengue è una malattia causata dai sierotipi 1, 2, 3 e 4 del virus dengue. Qdenga contiene versioni attenuate di questi 4 sierotipi del virus dengue in maniera tale da non poter causare la malattia.
Qdenga è somministrato ad adulti, giovani e bambini (a partire dai 4 anni di età). Qdenga deve essere usato conformemente alle raccomandazioni ufficiali.
Come funziona il vaccino
Qdenga stimola le naturali difese dell’organismo (sistema immunitario). Questo aiuterà a proteggerlo dai virus che causano la dengue se l’organismo vi venisse esposto in futuro.
Cos’è la dengue (CLICCA)
La dengue è causata da un virus.
• Il virus si diffonde tramite le zanzare (zanzare Aedes).
• Se una zanzara punge qualcuno con la dengue, può trasmettere il virus alle successive persone che pungerà.
La dengue non viene trasmessa direttamente da persona a persona.
I segni della dengue includono febbre, mal di testa, dolore dietro agli occhi, dolore muscolare e articolare, nausea e vomito, gonfiore delle ghiandole o eruzione cutanea. I segni della dengue di solito si protraggono per 2-7 giorni. Si può anche essere infettati con il virus della dengue ma non mostrare alcun segno della malattia.
Occasionalmente, la dengue può essere abbastanza grave da costringere lei o suo figlio a recarsi in ospedale e, raramente, può causare la morte. La dengue grave può causare febbre alta e uno qualsiasi dei seguenti sintomi: grave dolore addominale (alla pancia), vomito persistente, respiro accelerato, grave sanguinamento, sanguinamento nello stomaco, sanguinamento delle gengive, stanchezza, irrequietezza, coma, crisi convulsive e insufficienza organica.
Cosa deve sapere prima che lei o suo figlio riceviate Qdenga
Per assicurarsi che Qdenga sia adatto a lei o a suo figlio, è importante che si rivolga al medico, al farmacista o all’infermiere se uno qualunque dei punti che seguono si applicano a lei o a suo figlio. Se non dovesse capire qualcosa, non esiti a chiedere spiegazioni al medico, al farmacista o all’infermiere.
Non usi Qdenga se lei o suo figlio
• siete allergici ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli altri componenti di Qdenga (elencati al paragrafo 6).
• avete avuto una reazione allergica dopo la somministrazione di Qdenga in passato. Tra i segni di una reazione allergica vi sono eruzione cutanea pruriginosa, respiro affannoso e gonfiore di viso e lingua.
• avete un sistema immunitario (le difese naturali del corpo) debole. Ciò può essere dovuto a un difetto genetico oppure a infezione da HIV.
• state assumendo un medicinale che influisce sul sistema immunitario (come corticosteroidi ad alto dosaggio o chemioterapia). Il medico non utilizzerà Qdenga fino a quando non saranno trascorse 4 settimane dall’interruzione del trattamento con questo medicinale.
• siete in stato di gravidanza o allattamento.
Non usi Qdenga se una qualsiasi delle condizioni sopra descritte la riguarda. Avvertenze e precauzioni
Si rivolga al medico, al farmacista o all’infermiere prima della somministrazione di Qdenga se lei o
suo figlio:
• avete un’infezione con febbre. Potrebbe essere necessario rimandare la vaccinazione fino alla guarigione.
• avete già avuto un qualsiasi problema di salute dopo la somministrazione di un vaccino. Il medico valuterà attentamente i rischi e i benefici della vaccinazione.
• siete mai svenuti a seguito di un’iniezione. A seguito o addirittura prima di una qualsiasi iniezione con ago possono verificarsi (soprattutto nei giovani) capogiri, mancamento e a volte caduta.
Informazioni importanti sulla protezione fornita
Come qualsiasi vaccino, Qdenga potrebbe non riuscire a proteggere tutte le persone a cui viene somministrato e la protezione potrebbe diminuire nel tempo. Lei potrebbe ancora contrarre la febbre dengue in seguito alle punture di zanzara, compresa la malattia dengue grave. Deve continuare a proteggere se stesso o suo figlio dalle punture di zanzara anche dopo la vaccinazione con Qdenga.
Dopo la vaccinazione, deve rivolgersi a un medico se pensa che lei o suo figlio abbiate contratto un’infezione da dengue e manifestate uno qualsiasi dei seguenti sintomi: febbre alta, dolore addominale grave, vomito persistente, respiro accelerato, sanguinamento delle gengive, stanchezza, irrequietezza e sangue nel vomito.
Precauzioni supplementari di protezione
Deve prendere delle precauzioni contro le punture di zanzara. Ciò include utilizzare repellenti contro gli insetti, indossare abiti protettivi e utilizzare zanzariere.
Bambini più piccoli
Qdenga non deve essere somministrato ai bambini al di sotto dei 4 anni di età.
Altri medicinali e Qdenga
Qdenga può essere somministrato con il vaccino contro l’epatite A o il vaccino contro la febbre gialla in una sede di iniezione separata (in un’altra parte del corpo, di solito l’altro braccio) durante la stessa visita.
Informi il medico o il farmacista se lei o suo figlio state usando, avete recentemente usato o potreste usare qualsiasi altro vaccino o medicinale.
In particolare, informi il medico o il farmacista se lei o suo figlio state assumendo uno dei seguenti:
• medicinali che influiscono sulle naturali difese dell’organismo (sistema immunitario) come corticosteroidi ad alto dosaggio o chemioterapia. In questo caso, il medico non utilizzerà Qdenga fino a quando non saranno trascorse 4 settimane dall’interruzione del trattamento. Questo perché Qdenga potrebbe non funzionare come dovrebbe.
• medicinali noti come “immunoglobuline” o prodotti ematici contenenti immunoglobuline, come sangue o plasma. In questo caso, il medico non utilizzerà Qdenga fino a quando non saranno trascorse 6 settimane, e preferibilmente 3 mesi, dall’interruzione del trattamento. Questo perché Qdenga potrebbe non funzionare come dovrebbe.
Gravidanza e allattamento
Non usi Qdenga se lei o sua figlia siete in gravidanza o state allattando con latte materno. Se lei o sua figlia:
• siete in età fertile, dovete prendere delle precauzioni necessarie ad evitare una gravidanza per almeno un mese dopo la vaccinazione con Qdenga.
• pensate di essere in gravidanza o state pianificando una gravidanza, chiedete consiglio al medico, al farmacista o all’infermiere prima di usare Qdenga.
Guida di veicoli e utilizzo di macchinari
Qdenga altera lievemente la capacità di guidare veicoli e usare macchinari nei primi giorni successivi alla vaccinazione.
Qdenga contiene sodio e potassio
Qdenga contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose da 0,5 mL, cioè essenzialmente “senza sodio”.
Qdenga contiene potassio, meno di 1 mmol (39 mg) per dose da 0,5 mL, cioè essenzialmente “senza potassio”.
Come viene somministrato Qdenga
Qdenga viene somministrato dal medico o dall’infermiere attraverso un’iniezione sotto la pelle (iniezione sottocutanea) nella parte superiore del braccio. Non deve essere iniettato in un vaso sanguigno.
A lei o suo figlio saranno somministrate 2 iniezioni.
La seconda iniezione viene somministrata 3 mesi dopo la prima iniezione.
Non ci sono dati negli adulti di età superiore ai 60 anni. Si rivolga al medico per consigli sugli eventuali benefici per lei del trattamento con Qdenga.
Qdenga deve essere usato conformemente alle raccomandazioni ufficiali.
Le istruzioni per preparare il vaccino, destinate esclusivamente ai medici e agli operatori sanitari, sono incluse alla fine del foglio illustrativo.
Se lei o suo figlio saltate una iniezione di Qdenga
• Se lei o suo figlio saltate una iniezione programmata, il medico deciderà quando somministrare l’iniezione saltata. È importante che lei o suo figlio seguiate le istruzioni del medico, del farmacista o dell’infermiere riguardo all’iniezione successiva.
• Se dimentica o non è in grado di tornare nel giorno programmato, chieda consiglio al medico, al farmacista o all’infermiere.
Se ha qualsiasi dubbio sull’uso di questo vaccino, si rivolga al medico, al farmacista o all’infermiere.
Possibili effetti indesiderati
Come tutti i medicinali, Qdenga può causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino.
I seguenti effetti indesiderati si sono verificati durante gli studi su bambini, giovani e adulti.
Molto comuni (possono interessare più di 1 persona su 10):
•dolore in sede di iniezione; mal di testa; dolore muscolare; arrossamento in sede di iniezione; sensazione generale di star poco bene
debolezza; infezioni di naso o gola; febbre
Comuni (possono interessare fino a 1 persona su 10):
gonfiore in sede di iniezione; dolore o infiammazione di naso o gola; lividi in sede di iniezione; prurito in sede di iniezione; infiammazione di gola e tonsille; dolore articolare; malattia simil-influenzale;
Non comuni (possono interessare fino a 1 persona su 100): diarrea; nausea; dolore allo stomaco; vomito; sanguinamento in sede di iniezione; sensazione di stordimento mentale; prurito; eruzione cutanea, incluse eruzioni cutaneee a chiazze o pruriginose; orticaria;
stanchezza; alterazioni del colore della pelle in sede di iniezione; infiammazione delle vie respiratorie; naso che cola
Molto raro (può interessare fino a 1 persona su 10 000):
gonfiore rapido sotto la pelle in aree come viso, gola, braccia e gambe;
Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio e produttore Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Takeda GmbH Byk-Gulden-Str. 2 78467 Konstanz Germania Produttore; Takeda GmbH Production site Singen Robert-Bosch-Str. 8
78224 Singen Germania
Per ulteriori informazioni su questo medicinale, contatti il rappresentante locale del titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio:
Italia
Takeda Italia S.p.A.
Tel: +39 06 502601 [email protected]
Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web dell’Agenzia europea dei medicinali: http://www.ema.europa.eu.
Esiste un nuovo vaccino contro la DENGUE?
Si esiste un nuovo vaccino contro la febbre virale da Dengue. Finalmente dopo anni di studi ed anche di scarsi risultati è stato approvato anche in Europa un Vaccino sicuro ed efficace contro la Febbre Dengue.
Quando è stato approvato il vaccino contro la DENGUE?
Il nuovo vaccino contro la Dengue è stato approvato dalla Commissione Europea nel Dicembre 2022 L’EMA ha concesso l’autorizzazione all’immissione in commercio del vaccino contro la dengue all’azienda Takeda per prevenire l’insorgenza della malattia infettiva nella popolazione a partire dai 4 anni di età. Il vaccino ha il nome commerciale di Qdenga.
Qual’è la casa farmaceutica che produce il vaccino contro la DENGUE?
La casa farmaceutica che produce il vaccino contro la Dengue è la Takeda che ha iniziato la produzione del vaccino QDEnga. Il vaccino è prodotto con virus vivo attenuato in grado di proteggere dai 4 sierotipi.
A chi si somministra il vaccino contro la Dengue?
Il vaccino contro la Dengue si somministra a tutti i residenti nelle aree infette o a rischio ed ai viaggiatori che per motivi di lavoro o di turismo si recano nelle aree a rischio Dengue.
Si può somministrare a partire dai 4 anni di età in avanti. Vengono somministrate 2 dosi a distanza di 3 mesi. Al momento non vi sono dati per quando somministrare un’eventuale dose di richiamo, probabilmente il richiamo dovrebbe essere effettuato dopo 3- 5 anni, per mantenere l’immunità.
Il vaccino è ben tollerato ed è sicuro nella sua somministrazione. Tra gli effetti più comuni, simili ad altri vaccini potrebbe comparire dolenzia in sede di inoculo, pesantezza di testa, eventuale dolore muscolare. La somministrazione avviene per via sottocutanea nel muscolo deltoide o nella gamba (quadricipite) per i più piccoli.
Il vaccino protegge dalla reinfezione coloro che in passato hanno contratto la Dengue. Caratteristica molto importante in quanto in alcuni casi la reinfezione può manifestarsi con sintomi più gravi.
Che cosa è la DENGUE? INFO SULLA MALATTIA
La Dengue é una malattia acuta, virale, trasmessa all’uomo dalla puntura di alcuni tipi di zanzara AEDES (Aegypti, Albopictus). Il serbatoio principale è umano ma non si ha contagio diretto tra esseri umani. Una volta infettato l’uomo trasporta il virus che circola nel sangue per 2-7- giorni. Questo è il periodo in cui la zanzara, pungendo e succhiando il sangue, si infetta e lo trasmette ad altre persone. Ed il ciclo del virus si mantiene.
Quattro sono i tipi del virus Dengue. I più diffusi sono il 2 ed il 4.
Dove è diffusa la DENGUE?
La Dengue è diffusa in tutto il Sud – Est Asiatico, nell’Asia sud – Occidentale, in Oceania ed in Estremo Oriente. E’ presente anche nell’Africa Sub – Sahariana, nell’America centrale ed in quella Sub – Tropicale, nei Caraibi. Si stima che oltre il 50% della popolazione mondiale sia a rischio di questa malattia.
Attualmente oltre 4 miliardi di persone vivono in 125 Paesi a rischio Dengue.
La diffusione della dengue continua ad aumentare ed in molte regioni tropicali nel post pandemia del Covid-19 ha avuto un aumento anche del 500/700%. Numeri impressionanti, anche per l’incuria a cui è stato abbandonato l’ambiente dove si riproducono gli insetti.
L’Europa ed in particolare i paesi del bacino del mediterraneo, a causa dei cambiamenti climatici, per aumento di calore, umidità e piogge, ma anche per l’aumento di spostamento di merci e persone sono diventati paesi a rischio Dengue, dove già si presentano sporadici focolai autoctoni della malattia.
Quali sono i sintomi della Dengue?
La febbre elevata ed il forte dolore muscolo articolare sono i sintomi caratteristici, con cefalea e forte astenia. Dolori retro bulbari, tumefazioni delle palpebre, raramente emorragie congiuntivali. Completano il quadro la nausea il vomito ed i dolori addominali. L’irritazione della pelle compare sulla maggior parte del corpo dopo 3-4 giorni dalla comparsa della febbre. I sintomi si sviluppano generalmente nell’arco di una settimana dalla puntura di zanzara, talvolta dopo alcune settimane.
Quale è il trattamento della Dengue?
Non esiste un trattamento specifico diretto sul virus della dengue. I trattamenti sono sintomatici sulla forte reazione infiammatoria innescata dal sistema immunitario alla presenza del virus. I trattamenti consistono nella somministrazione di antinfiammatori, antipiretici, riposo assoluto, somministrazione di liquidi al malato per combattere la disidratazione. Stanchezza e depressione possono permanere anche per alcune settimane
Nella maggior parte dei casi le persone guariscono completamente in due settimane.
La malattia può svilupparsi sotto forma di febbre emorragica con emorragie gravi da diverse parti del corpo che possono causare collassi e, in alcuni casi risultare fatali.
La diagnosi è clinica, ossia viene effettuata in base ai sintomi. La conferma avviene attraverso una più accurata ricerca degli anticorpi specifici in campioni di sangue.
Come si previene e come ci si protegge dalla Dengue?
La prima linea difensiva nei confronti della Dengue è quella di evitare la puntura di zanzare che sono vettori del virus. Prioritario l’uso di repellenti, vestiti adeguati e protettivi, zanzariere trattate dove dormire.
L’attenzione e la cura dell’ambiente diventa il mezzo più efficace per la lotta sistematica alla zanzara che funge da vettore della malattia. Ognuno può contribuire al controllo della crescita della zanzara eliminando tutti i ristagni d’acqua in prossimità delle proprie abitazioni (sottovasi, secchi, stoviglie piene d’acqua). Le autorità sono tenute ad effettuare campagne di disinfestazione.
Per saperne di più su una questione molto discussa ma poco compresa.
Chi ha già avuto la dengue o ha viaggiato spesso in zone a rischio ha bisogno dello stesso vaccino di un viaggiatore che non ha mai avuto un contatto con il virus?
E perché è comunque fondamentale proteggersi, anche se non si è mai stati esposti al virus?
Viaggiatori con esposizione pregressa
Chi ha avuto la dengue o è stato esposto in maniera ripetuta al virus possiede una immunità preesistente………………
Viaggiatori Naive (senza esposizione pregressa)
Per chi non ha mai incontrato il virus, il sistema immunitario è impreparato, rendendo la prima esposizione al virus potenzialmente più pericolosa. I viaggiatori naive sono maggiormente a rischio di ………….
Leggi tutto l’articolo per sapere ciò che serve per proteggersi se viaggi in zone a rischio.
Situazione Sanitaria a Mauritius: Analisi delle Malattie Infettive e Rischi per i Turisti
Mauritius, nonostante il suo status di destinazione turistica tropicale, mantiene un profilo sanitario relativamente controllato grazie a programmi di sorveglianza attiva e interventi di sanità pubblica. Tuttavia, la presenza di vettori come le zanzare *Aedes* e *Culex*, unita alla connettività globale, espone l’arcipelago a rischi infettivi che richiedono attenzione.
Malaria: Assenza di Trasmissione Locale e Casi Importati La malaria è stata eliminata da Mauritius nel 1998, con nessun caso indigeno registrato da oltre due decenni. Tuttavia, il Paese segnala annualmente tra 12 e 54 casi importati, principalmente da viaggiatori provenienti da aree endemiche africane o asiatiche. Il vettore storico *Anopheles arabiensis* è ancora presente, ma le campagne di controllo, inclusa la distribuzione di zanzariere trattate con insetticidi e il monitoraggio dei focolai larvali, hanno prevenuto la riattivazione della trasmissione locale. I turisti devono adottare precauzioni standard (repellenti, abiti lunghi) solo in contesti rurali, sebbene il rischio sia classificato come “molto basso”.
Dengue: Focolai Ricorrenti e Strategie di Contenimento
La dengue rappresenta una delle principali sfide sanitarie, con un’impennata di casi nel 2024: 3.311 infezioni a Mauritius e 1.363 a Rodrigues, inclusi quattro decessi. L’epidemia, favorita da condizioni climatiche umide, ha coinvolto il sierotipo DENV-2,lo stesso responsabile della riemersione del 2009 dopo 30 anni di assenza. Il vettore principale è *Aedes albopictus*, poiché *Ae. aegypti* fu eradicato negli anni ’50 durante le campagne antimalariche. Le autorità hanno intensificato la disinfestazione con larvicidi (es. *Bacillus thuringiensis*), nebulizzazioni di piretroidi e l’eliminazione di siti di riproduzione come pneumatici e contenitori d’acqua stagnante. I turisti sono esposti a rischio moderato, soprattutto durante la stagione delle piogge (novembre-aprile), con raccomandazioni a utilizzare repellenti a base di DEET e indossare abiti protettivi.
Altre Arbovirosi: Chikungunya e Rischio Zika Il virus Chikungunya ha colpito Mauritius nel 2005-2006, causando migliaia di casi caratterizzati da febbre alta, artralgie debilitanti ed eruzioni cutanee. La trasmissione, mediata da *Ae. albopictus*, ha evidenziato la vulnerabilità dell’isola alle infezioni importate, come dimostrato da casi italiani contratti durante soggiorni nel 2006]. Per lo Zika, nonostante l’assenza di casi autoctoni, esiste un piano nazionale di preparazione che integra sorveglianza attiva ai punti d’ingresso, controllo vettoriale e monitoraggio di complicanze neurologiche e microcefalia. La prossimità a Réunion e Madagascar, dove lo Zika è endemico, mantiene alto il rischio di introduzione.
Encefalite Giapponese: Rischio Teorico e Assenza di Casi Locali Non sono stati segnalati casi di encefalite giapponese (JE) a Mauritius. Il virus, trasmesso da zanzare *Culex* (specie *Cx. tritaeniorhynchus*), richiede serbatoi animali come suini e uccelli acquatici, assenti o non endemici nell’arcipelago. Tuttavia, la presenza di *Culex quinquefasciatus* e i voli diretti dall’Asia pongono un rischio teorico, sebbene remoto. L’OMS non raccomanda la vaccinazione JE per i viaggiatori diretti a Mauritius, a meno di prolungati soggiorni rurali in aree risicole.
Malattie a Trasmissione Alimentare e Idrica Le infezioni gastrointestinali dominano i rischi non vector-borne, con la “diarrea del viaggiatore” che colpisce fino al 30% dei visitatori. Agenti eziologici comuni includono *Escherichia coli*, *Salmonella* spp., *Giardia lamblia* ed epatite A. Focolai di colera sono rari, ma il consumo di frutti di mare crudi o poco cotti, come le ostriche di Flic-en-Flac, può esporre a *Vibrio cholerae*.
Le raccomandazioni chiave includono: – evitare acqua non imbottigliata, – gelati artigianali, – verdure crude – pesce marinato.
Gli hotel a 5 stelle aderiscono a protocolli HACCP, riducendo il rischio per i turisti[4].
Rischi Sanitari per i Turisti: Prevenzione e Accesso alle Cure
I rischi principali si concentrano su dengue e gastroenteriti.
Le strutture sanitarie, come il Sir Seewoosagur Ramgoolam National Hospital a Pamplemousses, offrono standard occidentali, con costi contenuti per visite mediche (50-80 EUR) e analisi di base. Le farmacie dispongono di farmaci antipiretici e reidratanti, ma è consigliabile portare scorte personali di medicinali specifici. Le assicurazioni viaggio con copertura sanitaria sono indispensabili per evitare spese impreviste[5].
Conclusioni e Raccomandazioni Strategiche
Mauritius mantiene un equilibrio precario tra sviluppo turistico e controllo sanitario.
L’adozione di un approccio One Health, integrato con partenariati regionali (es. Commissione dell’Oceano Indiano), è cruciale per mitigare l’introduzione di vettori invasivi come *Anopheles stephensi*.
I turisti devono privilegiare vaccinazioni come
– epatite A
– anti typhoid,
– colera (orale),
– VACCINAZIONE PER LA DENGUE
oltre a misure anti-zanzare, mentre le autorità dovrebbero potenziare la diagnostica molecolare per arbovirus emergenti. La sostenibilità di questo modello dipenderà dalla capacità di bilanciare vigilanza epidemiologica e promozione turistica.
Alla fine del 2024, le Filippine stanno affrontando diverse epidemie e problemi di salute pubblica:
Filippine -DENGUE:
aumentano i casi di dengue nei primi 9 mesi del 2023. Il vaccino contro la dengue, la pratica preventiva “salvavita”
I casi di Dengue nel primo semestre del 2024 sono aumentati in tutto il territorio delle Filippine rispetto al 2022/23. Protezione dalla puntura delle zanzare Aedes o vaccinazione contro la malattia i metodi preventivi da seguire. Il nuovo vaccino Qdenga della casa Takeda considerato un ” salvavita sicuro ed efficace”.
La dengue rimane una delle principali preoccupazioni sanitarie nelle Filippine. Nel 2024, il paese ha registrato un aumento significativo dei casi rispetto agli anni precedenti:
– Oltre 100.000 casi segnalati tra gennaio e settembre 2024 – 299 decessi confermati, ma si ritiene che la diffusione reale sia molto più ampia – 14 delle 17 regioni dell’arcipelago hanno riportato un aumento dei casi nel 2024, con una crescita esponenziale da maggio fino a Novembre;
Filippine: aumentano i casi di dengue a Zamboanga del Norte (Settembre 2023)
Durante il 2023/24 sono aumentati esponenzialmente i casi di febbre di Dengue in tutte le Filippine. La malattia si è manifestata piuttosto aggressiva e con diffusione costante. In particolare, nella provincia di……..leggi tutto
Leptospirosi
A seguito delle massicce inondazioni di fine luglio 2024, si è verificato un allarmante aumento dei casi di leptospirosi. Il Dipartimento della Salute filippino ha ordinato a tutti gli ospedali della capitale di attivare il loro piano di capacità per la leptospirosi. Doxiciclina 100 mg è il farmaco in prevenzione e in cura. Richiedi una consulenza per informazioni e prevenzione;
Malaria
Sebbene non sia diffusa in tutto il paese, la malaria rimane un problema in alcune aree specifiche:
– Presente principalmente nelle isole di Palawan e Mindanao – Nessun rischio a Manila e nelle altre aree urbane
Aggiornamento COVID-19
Mentre le restrizioni legate al COVID-19 sono state ampiamente allentate, il virus continua a circolare. Tuttavia, dal 22 luglio 2023, non è più richiesta alcuna documentazione relativa al COVID-19 per l’ingresso nel paese. È importante notare che la situazione epidemiologica può cambiare rapidamente, e i viaggiatori dovrebbero sempre consultare le fonti ufficiali più aggiornate prima di visitare le Filippine.
Clima: Il clima è tropicale equatoriale con temperature oscillanti, durante tutto il corso dell’anno, trai 25 ed i 40 gradi. La stagione secca, durante la quale il clima è più temperato e le precipitazioni più rare, va da novembre ad aprile, mentre da maggio ad ottobre, stagione delle piogge, il clima è molto più umido con quotidiane ingenti precipitazioni. Durante tale stagione, frequenti sono i tifoni, con conseguenti allagamenti delle strade e blocco della circolazione
Prevenzione e profilassi
Vaccinazioni obbligatorie
FEBBRE GIALLA se…
Non è necessaria la vaccinazione e la certificazione per la Febbre Gialla proveniendo dall’Europa e dall’Italia.
Il certificato di vaccinazione contro la Febbre Gialla è richiesto per i viaggiatori con più di 1 anno di età che arrivano dai paesi con rischio di trasmissione della febbre gialla e per i viaggiatori transitati per più di 12 ore attraverso un aeroporto di un paese con rischio di trasmissione della febbre gialla.
POLIOMIELITE
Richiesto un certificato internazionale di vaccinazione a coloro che provengono da aree ad alto rischio di trasmissione
MENINGITE
Il certificato di vaccinazione è richiesto a coloro che effettuano il tradizionale pellegrinaggio musulmano Hajj
– La vaccinazione non è obbligatoria, ma va presa in considerazione a seconda del tipo di viaggio e di permanenza, ma soprattutto in base alla situazione epidemiologica del paese al momento del viaggio. La nuova formulazione “orale” delvaccino anticolera protegge ora anche dalle infezioni intestinali provocate da molti agenti enterotossici che provocano la “diarrea del viaggiatore”. Il vaccino è quindi consigliato per i viaggi in molti paesi del mondo.
VACCINAZIONI DI ROUTINE
Assicurati di aver effettuato tutte le vaccinazioni previste dal Sistema Sanitario Nazionale. Queste prevedono: tetano, difterite, polio, pertosse, haemophilus B, epatite B, morbillo, parotite, rosolia, varicella.
La Malaria è una malattia infettiva, acuta, presente nel paese, molto legata agli’ ambienti umidi, piovosi, alle stagioni ed alle condizioni meteorologiche. Controlla prima di partire l’itinerario del tuo viaggio e le condizioni meteo delle aree dei tuoi soggiorni. Ricorda che la Malaria è una malattia potenzialmente grave ed anche fatale. Non sottovalutarla. E’ possibile prevenirla con una attenzione al vestiario che ti copra le parti scoperte al tramonto e la notte, all’utilizzo di repellenti e all’ utilizzo di adeguati farmaci per la profilassi, nelle stagioni di maggior rischio. Per approfondire leggi la scheda sulla malaria
NEL PAESE
La situazione della malaria nelle Filippine nel 2024 mostra progressi significativi verso l’eliminazione della malattia, ma persistono focolai della malattia in aree specifiche del paese
Situazione al 2024: la malaria è presente principalmente in due isole delle Filippine:
1. Palawan 2. Mindanao
La maggior parte dei casi di malaria (97%) si concentra nell’isola di Palawan, con quattro municipalità altamente endemiche nella parte meridionale dell’isola che rappresentano l’87% di questi casi.
Non esiste rischio di malaria a Manila e nelle altre aree urbane del paese.
Regioni e città a rischio
Le aree con presenza di malaria includono:
– Isola di Palawan (principale focolaio)
– Alcune province di Mindanao:
– Sultan Kudarat
– Davao del Norte
– Maguindanao
– Sulu
– Tawi-Tawi
– Altre province:
– Mindoro Occidental
– Cagayan Valley
– Davao City
Progressi e sfide sulla malaria
Le Filippine hanno fatto notevoli progressi: – 72 delle 82 province sono ora libere dalla malaria – 9 province hanno dichiarato zero casi indigeni – Solo una provincia (Palawan) ha ancora trasmissione attiva della malattia
Tuttavia, il numero di casi stimati è aumentato del 90% tra il 2022 e il 2023, indicando che ci sono ancora aree dove la diffusione è elevata. Mindanao.
Cause di persistenza di casi di malaria:
Le principali cause di persistenza di casi di malaria nelle Filippine sono:
1. I cambiamenti climatici: tifoni e siccità che creano condizioni favorevoli per la persistenza delle zanzare Anopheles;
2. Il continuo accesso alle popolazioni indigene e nomadi in aree remote
3. L’accesso al finanziamento del Global Fund con la disponibilità di fondi sui finanziamenti nazionali dopo il 2026;
Nonostante queste sfide, le Filippine rimangono impegnate a raggiungere l’eliminazione della malaria entro il 2030, in linea con gli obiettivi regionali dell’Asia-Pacifico.
PROFILASSI
Doxiciclina, è un ottimo farmaco di scelta per i soggiorni sia in aree turistiche che in viaggi avventurosi, durante trekking e in caso di utilizzo di tende o residenze poco controllate. Farmaco per i soggiorni in residenze protette o aree di lieve rischio, sia per soggiorni a rischio elevato. Devi sapere che la “doxiciclina 100 mg”è un farmaco di scelta non solo per la prevenzione della infezione malarica ma anche per la prevenzione delle infezioni batteriche intestinali e cutanee e verso le infezioni causate da punture di zecca. Per le sue caratteristiche il farmaco è molto versatile, può essere infatti assunto per soggiorni brevissimi o brevi, alcuni giorni o settimane, ma anche nel lungo periodo,cioè per molti mesi. Ti ricordiamo che farmaci a base di tetracicline, compresa la doxiciclina, vengono assunti per oltre 1 anno da ragazzi che manifestano l’acne, cioè infezioni sul volto o tronco. Un farmaco sicuro, efficace, privo o con scarsi effetti collaterali. Ricordiamo che alle dosi di profilassi, 100 mg al giorno, gli effetti di sensibilizzazioni ai raggi solari, sono praticamente assenti. In ogni caso ricordiamo l’uso di creme solari. Farmaco di basso costo. Non è utilizzabile al di sotto dei 12 anni o in gravidanza, o in caso di allergia o intolleranza alle tetracicline. Si assume tutti i giorni, durante il pranzo, dalla entrata in area a rischio, per una settimana dalla uscita dall’area di rischio malarico.
Atovaquone-Proguanile, farmaco sul mercato da quasi 20 anni possiede ancora una buona copertura antimalarica per le forme resistenti alla clorochina, anche se sono state descritte da diversi anni forme di resistenza e di scarsa efficacia. Utile per l’utilizzo pediatrico, Utilizzato per periodi non superiori ai 30 giorni, ma utilizzabile fino a 60 giorni. Si assume una compressa tutti i giorni da 2/3 giorni prima di partire ad 1 settimana al rientro.
Meflochina, farmaco utilizzato da oltre 30 anni, Efficace in profilassi e in terapia. Efficace sia negli adulti che anche in età pediatrica. Efficacia e sicurezza dimostrata anche nelle donne in gravidanza. Utilizzabile in soggetti in buone condizioni di salute. Da non utilizzare nei cardiopatici, soggetti aritmici, neuro e psicopatici, in chi soffre di insonnia. Riferiti sintomi da irritabilità del sistema nervoso periferico e centrale. Da evitare in chi effettua immersioni, soggiorni in alta quota, voli aerei ripetuti e prolungati. Favorevole la modalità di assunzione che prevede una dose settimanale da una settimana prima di partire a 3/4 settimane al rientro.
AL RIENTRO
In caso di febbre, di diarrea o comunque di malessere, è indispensabile consultare senza indugio (in caso di febbre, possibilmente entro 24 ore, per la possibilità di aver contratto la malaria, se si è di ritorno da una zona a rischio) un Medico Specialista o esperto in Malattie Tropicali.
Malattie prevalenti sul territorio
Endemie
Le Filippine continuano a fronteggiare diverse malattie tropicali endemiche sul terrritorio tra cui:
– Filariosi linfatica prevalente Loa Loa e Bancrofty – Schistosomiasi Hematobium; – Colera e forme di diarrea da E Coli ed altri enterobatteri; – Virus Zika – Encefalite giapponese – Chikungunya
– Rabbia Nel 2022 (dati riportati confermati anche nel 23 e 24), le autorità hanno riportato 222 decessi umani per rabbia in 16 delle 17 regioni del paese, con un aumento del 17% rispetto all’anno precedente. Ancora non ci sono dati specifici per il 2024, ma la rabbia rimane una preoccupazione significativa per il paese.
EPATITE B: denunciati casi di epatite B da contagio attraverso pratiche mediche in ambulatori con poca igiene. Attenzione al contagio attraverso siringhe infette disperse nell’ambiente, parchi e giardini; diffuso il contagio attraverso rapporti sessuali non protetti;
EPATITE A: nelle aree cittadine dei porti sono presenti in modo endemico casi di Epatite A ad eziologia alimentare. Cozze e frutti di mare crudi, alimenti non controllati. Denunciati nell’ultimo peridio casi di Epatite alimentare
HIV: il virus è trasmesso attraverso rapporti sessuali non protetti avvenuti con partner occasionali. Nella città il virus è endemico e sono denunciati periodicamente nuovi casi di malattia.
INFESTAZIONI DA PARASSITI PROTOZOARIE PARASSITOSI INTESTINALE: frequenti focolai di enteriti ed enterocoliti da Ameba e da Giardia. Presenti focolai di Strongiloidiasi; talvolta questi parassiti non manifestano sintomi e rimangono silenti nell’intestino, anche per anni, provocando comunque danni nella superficie interna dell’organo. Presenza di Anguillosi e altri parassiti provenienti da assunzione di pesci crudi
Pillole di salute
Come evitare di ammalarsi
Dai tempo al tuo organismo di ambientarsi al nuovo clima ed al nuovo ambiente. Prima del viaggio, se possibile, dedica alcune ore alla attività fisica, e abitua il tuo organismo ai nuovi ritmi durante il viaggio…leggi tutto
Chi deve vaccinarsi per la febbre gialla
La vaccinazione contro la Febbre Gialla o Vaccino Antiamarillico, malattia virale acuta, che si trasmette tramite puntura di zanzara, è l’unica pratica preventiva che può essere richiesta obbligatoriamente dalle autorità sanitarie di un Paese per poter entrare attraverso i valichi di frontiera….
E’ una malattia infettiva, acuta, spesso ma non sempre febbrile, talvolta caratterizzata da pochi sintomi ma sempre con presenza di grande stanchezza, può essere fortemente debilitante, provocando anemia talvolta grave e molto spesso alterazioni metaboliche ed organiche. Appena entrati nell’organismo i parassiti colonizzano le cellule del fegato che poi vengono via via distrutte creando zone di necrosi (morte cellulale) e di fibrosi puntiforme. Alla lunga il parassita malarico crea lesioni permanenti a livello epatico. (altro che medicine contro la malaria che fanno male al fegato!).
Ricorda che la protezione dei farmaci utilizzati per la profilassi (prevenzione) è efficace e sicura. Gli eventuali effetti collaterali, raramente presenti, sono sicuramente meno dannosi, sul tuo organismo, rispetto alle conseguenze derivanti dalla malattia stessa. Tali effetti collaterali, sempre temporanei, possono dipendere da dosaggi non corretti o da intolleranze individuali. Devi temere l’azione distruttiva del parassita sul tuo organismo piuttosto che gli effetti collaterali,generalmente non pericolosi dei farmaci antimalarici.
Febbre, brividi, sudorazione, cefalea nucale, stanchezza ingravescente sono i sintomi più frequenti e caratteristici. Ma non sempre la malaria si presenta in modo così eclatante. Basta un malessere al rientro dal viaggio a far scattare l’attenzione.
FAI SUBITO GLI ESAMI DI LABORATORIO PRESSO UN CENTRO SPECIALIZZATO. TI ASPETTIAMO AL CESMET PER ESCLUDERE CON UNA VISITA E CON ESAMI MIRATI CHE I TUOI SINTOMI PROVENGANO DA UN ATTACCO MALARICO.
• le zanzare che trasmettono malattie diverse dalla malaria sono attive durante il giorno ed ovunque vi sia una raccolta di acqua dolce: indossare abiti di colore chiaro, lunghi e con maniche larghe, pantaloni lunghi e larghi, di colore chiaro, magliette o camicie con maniche lunghe e larghe e di colore chiaro da infilare nella cintura dei pantaloni….
Per prevenire l’eventuale trasmissione di malattie infettive, è opportuno nuotare esclusivamente in piscine con acqua clorata. L’acqua del mare è sicura.
Fare il bagno in acque contaminate può essere pericoloso per la pelle, gli occhi, le orecchie, le mucose della bocca, specialmente se…
Montagna o mare, safari e avventura o vacanza di tutto riposo, caldo o freddo: devi preparare il tuo bagaglio con cura, attenzione, senza esagerare e soprattutto prevedendo ……l’imprevedibile. Abbigliamento appropriato al clima e non dimenticando mai una piccola farmacia da viaggio.
Al rientro a casa
Quando rientri da un viaggio ricorda di prenderti una pausa di un tempo sufficiente per riadattare il tuo organismo al tuo ambiente ed ai tuoi ritmi di vita. Stanchezza, malessere, senso di vuoto, scarsa capacità alla concentrazione….
[A] “capside virale”: composto da tre proteine strutturali: (1) proteine di rivestimento esterno (E); (2) proteine del capside (C); (3) proteine di membrana interna (M);
efficace anche nei confronti delle zecche.
