Non definita

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CDC- General information
WHO- Cholera Annual Report 2019
Weekly Epidemiological Record 31 September 2020, Vol 95, 38 (pp 441-448)
WHO- Cholera vaccines: WHO position paper – August 2017 2017
WHO- Global task force on cholera control- Ending cholera—A global roadmap to 2030

Interpretation of the Oral Cholera Vaccine Recommendations
Cholera in travellers: a systematic review – NCBI
Cholera worldwide overview

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Oggi la malattia non è ancora stata debellata del tutto ed è ancora diffusa in almeno una cinquantina di paesi, colpendo da 3 a 5 milioni di persone in tutto il mondo , secondo i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità. Il colera è endemico in diversi Paesi in via di sviluppo, soprattutto nel Sud-est asiatico e in Africa, fino all’America centrale (Haiti).

L’attuale pandemia, la settima, ha avuto origine nel 161 in Asia, per raggiungere nel 1971 l’Africa e poi le Americhe nel 1991

A causa delle scarse condizioni igienico sanitarie, della carenza di acqua potabile, spesso associate a condizioni di povertà e degrado, i Paesi in via di sviluppo rappresentano le aree a maggior rischio di diffusione della malattia. Grave l’epidemia di colera che alla fine degli anni ’90 ha coinvolto molti paesi dell’America Latina, in particolare lungo la costa del pacifico. Nel 2006 i casi sono notevolmente aumentati, raggiungendo i livelli degli ultimi anni Novanta, per un totale di 236.896 contagi in 52 diversi Paesi. Tuttavia, il numero è sicuramente sottostimato visto che si calcola che venga segnalato all’Oms solo il 10% dei casi effettivi.

Per il 2007 e il 2008 l’Oms ha segnalato la presenza di epidemie di colera in Iraq e Zimbabwe; qui, in particolare, sono stati registrati all’inizio di febbraio 2009, oltre 65 mila casi che hanno provocato la morte di circa 2 mila persone in tutte e dieci le Province del Paese. Si è trattata della più grande e grave epidemia mai registrata sul suolo nazionale, con una mortalità del 5,7%, e un risvolto transnazionale, estendendosi ai Paesi limitrofi, in particolare in Sud Africa e in Botswana. Nel corso del 2010, si sono registrati focolai epidemici in Africa (Camerun, Uganda, Nigeria, Niger, Kenya), in Cina, in India e in Pakistan, dove le devastanti inondazioni, le peggiori nella storia del Paese, hanno aggravato le già scarse condizioni igienico-sanitarie della popolazione, nonché la scarsità di acqua potabile, cibo e  medicinali.

In Europa e nei Paesi industrializzati il colera è una malattia di importazione. In Italia, l’ultima importante epidemia di colera risale al 1973 in Campania e Puglia. Nel 1994 si è verificata a Bari un’epidemia di limitate proporzioni, in cui sono stati segnalati meno di 10 casi.

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La malattia, si manifesta con diarrea improvvisa e intensa con scariche sempre più liquide e incolori, con la caratteristica “acqua di riso” e quindi con enormi perdite di liquidi, calcio e potassio. Segue il vomito che aggrava lo stato di disidratazione. Il paziente è ipoteso, tachicardico e con diuresi ridotta o addirittura assente (anuria).

Se non interviene la cura reidratante, con l’aggiunta di Sali bilanciati, la situazione clinica può evolvere verso lo stato di shock irreversibile e, in seguito ad ulteriore peggioramento verso la morte. A volte però la malattia si presenta in forma molto attenuata e quindi benigna. Essa è comunque sempre grave quando interessa i bambini, in quanto in questi l’equilibrio idrico ed elettrolitico è molto delicato.

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La diagnosi è confermata dall’isolamento di V. cholerae nelle colture da tamponi rettali diretti o da feci fresche e dalla successiva identificazione come sierogruppo 01 o 0139 mediante agglutinazione con antisiero specifico.

Il colera deve essere distinto dalla malattia clinicamente simile provocata dai ceppi di Escherichia coli producenti enterotossina e dai microrganismi Salmonella e Shigella.
L’aspetto più importante nel trattamento del colera è la reintegrazione dei liquidi e dei sali persi con la diarrea e il vomito. La reidratazione orale ha successo nel 90% dei casi, può avvenire tramite assunzione di soluzioni ricche di zuccheri, elettroliti e acqua, e deve essere intrapresa immediatamente. I casi più gravi necessitano, invece, di un ripristino dei fluidi intravenoso che, soprattutto all’inizio, richiede grandi volumi di liquidi, fino ai 4-6 litri.

Con un’adeguata reidratazione solo l’1% dei pazienti muore e, di solito, in seguito al ripristino dei fluidi, la malattia si risolve autonomamente.

Gli antibiotici, generalmente tetracicline o ciprofloxacina, possono abbreviare il decorso della malattia e ridurre l’intensità dei sintomi e sono utilizzati soprattutto per le forme più gravi o nei pazienti più a rischio, come gli anziani.

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Trasmissione: si verifica perchè il vibrione, eliminato con le feci, non viene distrutto e per carenze del sistema di depurazione dei liquami o di potabilizzazione dell’acqua, può arrivare all’uomo sano, attraverso gli alimenti e le bevande. Senza la contaminazione di cibo o acqua, il contagio diretto da persona a persona è molto raro in condizioni igienico-sanitarie normali. La carica batterica necessaria per la tramissione dell’infezione è, infatti, superiore al milione: pertanto risulta molto difficile contagiare altri individui attraverso il semplice contatto.

Gli alimenti a maggior rischio sono i frutti di mare o comunque il pesce, ingeriti senza adeguata cottura; la verdura, la frutta, l’acqua da bere e le bevande prodotte con acqua inquinata.

Porta di ingresso: cavo orale, per ingestione di acqua, alimenti contaminati dal batterio, trasmissione oro-fecale.

Incubazione: da 1 a 5 giorni

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Il colera è una malattia infettiva acuta causata dal batterio   Vibrio cholerae. I vibrioni del colera sono di diversi tipi e si distinguono in base al sierogruppo, biotipo e sierotipo a cui appartengono. Il colera provoca diarrea profusa causata dall’infezione dell’intestino del batterio. L’infezione spesso è asintomatica o paucisintomatica ma a volte può essere severa e mortale.

Dal punto di vista epidemiologico una persona su 20 manifesta una forma severa di infezione con diarrea profusa, acquosa, vomito e crampi alle gambe. In questi individui si ha una rapida perdita dei liquidi corporei che portano a disidratazione e stato di shock. Senza idoneo trattamento, vi è la morte anche in poche ore. Oggigiorno comunque l’infezione può essere facilmente prevenuta e curata, con una adeguata reidratazione e somministrazione di sali bilanciati.

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Gli studi di immunogenicità hanno dimostrato bassa efficacia del vaccino nel produrre anticorpi neutralizzanti e in ogni caso una scarsa risposta dei linfociti di tipo B nei confronti del colera dopo vaccinazione per via orale. La risposta anticorpale vibrocida è scarsa. L’immunità protettiva risulta essere mediata dagli anticorpi secretori IgA prodotti localmente a livello intestinale. L’immunità risulta essere prevalentemente da contatto.
Il vaccino induce risposte contro le tossine intestinali da parte delle IgA nel 70-100% dei soggetti vaccinati. Mentre invece il vaccino produce anticorpi vibrocidi nel 35-55% dei soggetti vaccinati e anticorpi anti tossine 78-87% dei soggetti vaccinati. Le risposte delle dosi di richiamo inducono una buona risposta anamnestica. Negli adulti la memoria immunitaria dura almeno 2 anni.

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Il vaccino anticolerico è un farmaco per la profilassi vaccinale contro il Vibrione del colera. I primi vaccini tradizionali erano iniettivi, costituiti da cellule intere di batteri uccisi col fenolo. Da oltre un decennio non è più raccomandato dall’OMS per la loro scarsa efficacia, circa il 30- 50% dei vaccinati; per la breve durata dell’immunità (3-6 mesi); per il senso di sicurezza delle persone vaccinate, con basso livello di copertura.
Per tutti questi motivi è stato studiato e messo in commercio dal 2004 un vaccino, orale, con le seguenti caratteristiche: costituito da (1) cellule intere di batteri, uccisi col calore e la formalina; (2) subunità B non tossica della tossina del colera. Viene ottenuta con tecniche di ingegneria genetica. Questa tossina stimola una risposta anticorpale più forte e migliore dei precedenti vaccini. Sempre la tossina induce una immunità crociata nei confronti di ETEC (Escherichia coli Enterotossigena, enterotossina termolabile, e della diarrea causata da questo batterio. Diarrea del viaggiatore.

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Cholera vaccines: WHO position paper – August 2017, in Releve Epidemiologique Hebdomadaire, vol. 92, n. 34, 08 25, 2017, pp. 477–498. URL consultato il 12 gennaio 2021.
1. ^ Stefan L. Karlsson, Elisabeth Ax e Erik Nygren, Development of stable Vibrio cholerae O1 Hikojima type vaccine strains co-expressing the Inaba and Ogawa lipopolysaccharide antigens, in PloS One, vol. 9, n. 11, 2014, pp. e108521, DOI:10.1371/journal.pone.0108521
2. ^  Jan Holmgren e Myron M. Levine, Mucosal Immunology (Fourth Edition), Academic Press, 1º gennaio 2015, pp. 1047–1082, ISBN 978-0-12-415847-4. URL consultato il 12 gennaio 2021.
3. ^ John D. Clemens, G. Balakrish Nair e Tahmeed Ahmed, Cholera, in Lancet (London, England), vol. 390, n. 10101, 23 settembre 2017, pp. 1539–1549, DOI:10.1016/S0140-6736(17)30559-7.
4. ^ (EN) Office of the Commissioner, FDA approves vaccine to prevent cholera for travelers, su FDA, 24 marzo 2020.
5. ^ WHO | Lessons learnt from 12 oral cholera vaccine campaigns in resource-poor settings, su WHO. URL consultato il 12 gennaio 2021.
6. ^ Salta a:a b c David Sinclair, Katharine Abba e K Zaman, Oral vaccines for preventing cholera, in The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 2011, n. 3, 16 marzo 2011, DOI:10.1002/14651858.CD008603.pub2.
7. ^ T. Mall e K. Gyr, Episode resembling immune complex disease after cholera vaccination, in Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, vol. 78, n. 1, 1984, pp. 106–107, DOI:10.1016/0035-9203(84)90188-3. URL consultato il 12 gennaio 2021.
M. M. Levine, Vaccines against enteric infections, in The Lancet, 1990, pp. 958-961.
• J. Clemens e altri, Field trial of oral cholera vaccines in Bangladesh: results of three-year follow-up, in The Lancet, 1990, pp. 270-273.
• Suharyono e altri, Safety and immunogenicity of single-dose live oral cholera vaccine CVD 103-HgR in 5-9-year-old Indonesian children, in The Lancet, 1992, pp. 689-694.
• Forrest, B.D., LaBrooy, J., Attridge, S.R., et al., A candidate live oral typhoid/cholera hybrid vaccine is immunogenic in humans, in The Journal of Infectious Diseases, 1989, pp. 145-6.

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Per gli adulti e i bambini dai 6 anni di età il ciclo della vaccinazione prevede l’assunzione di 2 dosi di vaccino. I bambini dai 2 ai 6 anni di età devono assumere 3 dosi di vaccino. Le dosi devono essere somministrate nell’intervallo tra 7 / 40 giorni. Se sono trascorse più di 6 settimane tra le dosi, è necessario ricominciare il ciclo di immunizzazione.

Dose di richiamo
Per una protezione continuativa nei confronti del colera, si raccomanda una singola dose di richiamo, entro 2 anni per gli adulti e i bambini a partire dai 6 anni di età ed entro 6 mesi per i bambini da 2 e al di sotto dei 6 anni di età.
Per gli adulti ed i bambini da 2 a 6 anni sarà necessario somministrare una dose di richiamo dopo 24 mesi dalla prima assunzione. Nel caso siano trascorsi più di 2 anni dall’ultima vaccinazione o più di 6 mesi per i bambini da 2 e al di sotto dei 6 anni di età, sarà necessario ripetere il ciclo di base.
Bambini al di sotto dei 2 anni di età
Dukoral è stato somministrato a bambini di età compresa tra 1 e 2 anni nell’ambito di studi sulla sicurezza e l’immunogenicità, ma l’efficacia protettiva non è stata studiata in questo gruppo di età. Quindi l’uso di Dukoral nei bambini al di sotto dei 2 anni di età non è raccomandato.
Anziani
I dati sull’efficacia protettiva del vaccino nei soggetti dai 65 anni sono molto limitati, ma può essere somministrato senza controindicazioni.
Modo di somministrazione
Il vaccino è per uso orale. Prima di assumere il vaccino la sospensione va miscelata con la soluzione sodio bicarbonato. Non ingerire cibo e bevande 1 ora prima e 1 ora dopo la vaccinazione. Evitare la somministrazione di altri medicinali per os 1 ora prima e 1 ora dopo la somministrazione di Dukoral.

Per i bambini da 2 e al di sotto dei 6 anni di età gettare via metà della soluzione e miscelare quella che rimane, circa 75 ml, con l’intero contenuto del flacone.

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La vaccinazione orale contro il colera dimostra una buona efficacia ma variabile. Garantisce una protezione fino al 90% dei casi nei primi sei mesi dalla somministrazione, nel 52% dei casi dopo un anno dalla prima somministrazione, e nel 62% dopo due anni nel caso venga effettuato un richiamo. Tuttavia occorre prestare comunque attenzione per quanto riguarda il consumo di cibo e acqua, in quanto un inoculo importante di batteri potrebbe compromettere l’efficacia del vaccino.
Dal momento che Dukoral viene usato in Svezia dal 1991, la ditta ha presentato i risultati di tre studi principali che erano già stati condotti per sostenere l’impiego di Dukoral.
Gli studi di efficacia sono stati condotti su un totale di quasi 113 000 persone. Nei tre studi, l’efficacia di Dukoral, somministrato in due o tre dosi, veniva confrontata con quella del placebo. Furono condotti in zone di endemia colerica.
Il primo studio interessò più di 89 000 persone in Bangladesh e fu utilizzata una tossina colerica estratta da batteri del vibrione al posto della più recente tossina ricombinante.
Gli altri due studi confrontavano Dukoral, contenente tossina colerica ricombinante, con il placebo in oltre 22 000 persone in Perù. Le persone dell’ultimo studio ricevevano anche una dose di richiamo 10 – 12 mesi dopo.
Furono presentati alcuni studi sull’uso di Dukoral che dimostravano l’efficacia di Dukoral anche su una grave forma di diarrea da Escherichia Coli enterotossigena.
Nello studio in Perù l’efficacia protettiva a breve termine nei confronti del colera dopo 2 dosi di vaccino è stata dell’85%. L’efficacia protettiva contro il colera è stata valutata nell’ambito di due campagne per la vaccinazione di massa organizzate in Mozambico (dicembre 2003-gennaio 2004) e a Zanzibar (febbraio 2009- maggio 2010) l’efficacia protettiva di 2 dosi di Dukoral è risultata dell’84%.

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Molti studi clinici che hanno coinvolto adulti e bambini a partire dai 2 anni di età, condotti in Paesi endemici e non endemici hanno stabilito la sicurezza di Dukoral sia per il colera che per l’Escherichia coli enterotossigena (ETEC), che produce enterotossina termolabile. Nel corso degli studi clinici sono state somministrate oltre 94.000 dosi di Dukoral.
Per quanto riguarda le reazioni avverse sono stati segnalati, con maggiore frequenza, sintomi gastrointestinali tra cui dolore addominale, diarrea, feci liquide, nausea e vomito.

Controindicazioni

Le controindicazioni all’effettuazione del vaccino anticolerico riguardano: ipersensibilità ai principi attivi, ipersensibilità ad uno qualsiasi degli eccipienti o alla formaldeide. Durante il processo di fabbricazione viene utilizzata formaldeide ed è possibile che questa sia presente in tracce nel prodotto finale per cui è necessario fare attenzione nei soggetti con ipersensibilità accertata alla formaldeide.
Occorre rinviare la somministrazione di Dukoral nei soggetti affetti da malattie gastrointestinali acute o da malattie febbrili acute.
Una dose di Dukoral contiene circa 1,1 g di sodio. I pazienti che seguono una dieta a basso contenuto di sodio devono tenerne conto.
Dal momento che il vaccino orale contro il colera non fornisce una protezione totale al 100% e è importante attenersi alle misure di protezione e di prevenzione alimentare, personale ed ambientale per evitare il contagio con il bacillo del colera.