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Il centro medico Cesmet Clinica del Viaggiatore è specializzato in malattie infettive, tropicali e parassitologiche. Il dr. Paolo Meo, con esperienza più che trentennale in diversi continenti, soprattutto in diversi paesi africani, è a disposizione di chiunque necessità di un chiarimento o una visita specialistica.

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La “meningite meningococcica” si manifesta generalmente con malessere, febbre lieve nelle fasi prodromiche e, quindi in peggioramento e persistente; cefalea è il sintomo più frequente (in quasi il 90% dei casi) ed è resistente ad antidolorifici; rigidità nucale, ovvero incapacità di flettere il collo in avanti per l’aumento del tono muscolare e la contrazione dei muscoli, presente in quasi il 70% dei casi. Sono anche presenti fotofobia ossia l’intolleranza alla luce e la fonofobia, intolleranza a rumori forti. Questi sintomi sono presenti nell’infezione degli individui al di sopra dei 2 anni di età. Possono presentarsi contemporaneamente o alternarsi. Si possono sviluppare in poche ore, in modo violento e drammatico, oppure sviluppandosi nell’arco di 1 o 2 giorni. Altri sintomi possono includere nausea, vomito,

confusione e sonnolenza, con manifestazioni meningee fino al coma.
Nei neonati e nei bambini fino ai 5 anni i sintomi classici quali febbre, mal di testa e torcicollo generalmente sono assenti o molto lievi e il bambino appare lento agli stimoli e poco attivo, talvolta invece facilmente irritabile. E’ frequente la rigidità nucale. Il 10%-15% dei casi di infezione da meningite esita in decessi. Nel 15% di chi supera la malattia esita una perdita completa o una diminuzione permanente dell’udito, un ritardo mentale, un danno del sistema limbico con vertigini anche gravi e non trattabili.

 

Mortalità

Elevata nelle sepsi e nelle forme accompagnate da coagulazione intravascolare disseminata.

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Prevenzione e controllo

Fattori di rischio delle meningiti per vanno elencati:
• età: queste patologie colpiscono soprattutto i bambini sotto i 5 anni. Altre fasce di età variano secondo il microrganismo causale. Il meningococco interessa, oltre i bambini piccoli, anche i giovani adulti; il pneumococco colpisce soprattutto bambini e anziani. L’introduzione dei vaccini obbligatori nel calendario vaccinale pediatrico e dell’adolescente stanno riducendo il numero dei casi in questa fascia di età.
• stagionalità: la malattia è più frequente tra la fine dell’inverno e l’inizio della primavera, anche se casi sporadici si verificano durante tutto l’anno;
• vita di comunità: le persone che vivono e dormono in ambienti comuni, come gli studenti nei dormitori universitari o le reclute, hanno un rischio più elevato di meningite da meningococco e di Haemophilus influenzae
• fumo: è un fattore predisponente, compresa l’esposizione al fumo passivo;
• comorbidità: altre infezioni delle prime vie respiratorie o alcune immunodeficienze possono determinare un maggior rischio di malattia meningococcica. Immunodepressione, asplenia, insufficienza cardiaca, asma e l’HIV sono fattori di rischio per la malattia invasiva pneumococcica.

La trasmissione avviene per via aerogena, sono predisponenti i contatti ripetuti con ammalati o portatori. Sono favorenti le situazioni di sovraffollamento. La principale causa di contagio è costituita dai i portatori sani o paucisintomatici del batterio. Solo nello 0,5% dei casi la malattia è trasmessa da persone affette dalla malattia.

E’ molto meno diffusiva rispetto ad un raffreddore o una influenza da causa virale. Non viene trasmessa respirando l’aria presente in un ambiente dove abbia transitato un individuo infetto, ma solamente stazionando per lungo tempo vicino a persona infetta.

I soggetti con infezione invasiva da meningococco sono considerati contagiosi per circa 24 ore dall’inizio della terapia antibiotica specifica. La contagiosità è comunque bassa, e i casi secondari sono rari. Il meningococco può tuttavia dare origine a focolai epidemici.

Per limitare il rischio di casi secondari, è importante che i contatti stretti dei malati effettuino una profilassi con antibiotici. Nella valutazione di contatto stretto, che deve essere fatta caso per caso, vengono tenuti in considerazione:
• i conviventi considerando anche l’ambiente di studio (la stessa classe) o di lavoro (la stessa stanza);
• chi ha dormito o mangiato spesso nella stessa casa del malato;
• le persone che nei sette giorni precedenti l’esordio hanno avuto contatti con la sua saliva attraverso baci, stoviglie, spazzolini da denti, giocattoli;
• i sanitari che sono stati direttamente esposti alle secrezioni respiratorie del paziente, per esempio durante manovre di intubazione o respirazione bocca a bocca, i dentisti che vivono in una nuvola di goccioline; il contatto in ospedale o ambienti sanitari;
La sorveglianza dei contatti è importante per identificare e eventualmente trattare rapidamente eventuali ulteriori casi. Questa sorveglianza è prevista per 10 giorni dall’esordio dei sintomi del paziente.

Vaccinazione

La vaccinazione è uno strumento preventivo efficace e da effettuare a tutti gli individui (vaccinazioni dell’infanzia) o per chi si reca in zone o in ambienti a rischio di contagio. La vaccinazione contro la meningite da Neisseria non è una vaccinazione obbligatoria nell’infanzia ma è fortemente consigliata (per meningicocco B e i tipi A-C-W-Y.  È stata resa obbligatoria ai giovani di leva.
Per  i viaggiatori internazionali: è consigliata a tutti i viaggiatori in qualsiasi paese, ma in modo particolare ai viaggiatori che si recano nei paesi africani inclusi nella “cintura meningococcica” (Senegal, Gambia, Guinea Bissau, Guinea Conakry, Mali, Burkina Faso, Togo, Benin Ghana, Niger, Nigeria, Ciad, Cameroon, Rep. Centrafricana, Sudan, Etiopia, Gibuti, Eritrea, Somalia), in particolare durante i periodi considerati a rischio epidemia o stagionalità  “periodi di secca, lontani dal periodo monsonico.” –  Anche per i viaggiatori che si recano in India, in Cina ed in Mongolia, in particolare per chi si reca nelle provincie dove sono stati segnalati casi di meningite da Meningococco, è consigliata l’effettuazione del vaccino antimeningococcico.
– È obbligatoria per tutti i pellegrini che si recano in pellegrinaggio alla Mecca.
Controindicazioni: la vaccinazione è controindicata nei soggetti che manifestano malattie infettive acute in corso e malattie evolutive e croniche debilitanti.
Effetti collaterali: Locali: raro il dolore con gonfiore nella zona di inoculo. Generali: rara la reazione febbrile ed ancora più rari i sintomi lievi delle prime vie aeree.

Come è noto, ad oggi sono disponibili vaccini per la prevenzione delle infezioni da Haemophilus influenzae di sierotipo b (HIB), da Neisseria meningitidis (meningococco) di sierogruppo A, B, C, W, Y e da alcuni sierotipi di Streptococcus pneumoniae (pneumococco), efficaci già nel primo anno di vita. La sorveglianza dei casi causati da questi patogeni è fondamentale per stimare la quota di casi prevenibili e l’impatto delle strategie intraprese.
In seguito all’introduzione del vaccino contro lo pneumococco, l’incidenza della meningite pneumococcica è drasticamente diminuita, sia nei bambini sia negli adulti.

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Trasmissione

La trasmissione degli agenti eziologici dei diversi tipi di meningiti è quasi sempre per via aerea. La saliva, le goccioline aeree di Flugge, l’aerosol con il suo particolato costituiscono il vettore di trasporto dei microrganismi nel cavo orale, nel rinofaringe, nelle prime vie aeree. Il serbatoio è umano e questi diversi microrganismi hanno difficoltà di sopravvivere nell’ambiente esterno.

Neisseria meningitidis (meningococco) sopravvive nella mucosa del tratto rino-faringeo e nelle vie aeree superiori. I portatori sani di Neisseria, coloro che convivono con il meningococco, nella sua forma non patogena, in una sorta di commensalismo, oscillano tra il 5 ed il 15% della popolazione umana. Il batterio colonizza la mucosa nasale e faringea ed attraversa le cellule epiteliali mediante un processo di “endocitosi” penetrando in questo modo nel derma e nelle cellule endoteliali del microcircolo, senza creare danni ai tessuti periferici. Il batterio si moltiplica adattandosi al nuovo ambiente. Inizia la risposta immunologica dell’organismo, una vera e propria stimolazione difensiva all’invasione dei batteri. Vengono attivate le cellule della serie bianca, in particolare monociti, neutrofili ed alcune famiglie di linfociti. Si attivano anche i sistemi infiammatori. La risposta può essere minima e quindi asintomatica o paucisintomatica oppure abnorme con una reazione infiammatoria progressivamente più forte con evoluzione grave e fatale, La meningococciemia o forma setticemica da meningococco deriva da una riproduzione rapida del meningococco. Nella setticemia grave si hanno cariche batteriche ematiche assai elevate. Neisseria può superare la barriera ematomeningo-encefalica. Questo fenomeno induce una infiammazione progressiva delle stesse meningi, con produzione di materiale purulento. I soggetti immuno-depressi, HIV positivi, o per trauma cervicale o cerebrale manifestano facilmente questi tipi di meningiti batteriche. Molti individui si contagiano ed ammalano per contatto diretto con le secrezioni respiratorie dei portatori sani. I soggetti portatori di Neisseria nasofaringea sviluppano una forte immunità naturale che li protegge dai sintomi della malattia

Incubazione
Il periodo di incubazione cambia a seconda l’agente causale. La meningite virale ha una incubazione tra i 3 ed i 6 giorni; le meningiti batteriche hanno un periodo di incubazione tra i 2 ed i 10 giorni, con una media di 4/5 giorni. Difatti il tempo massimo di sorveglianza sanitaria di un contatto sono 10 giorni. La malattia è contagiosa soltanto durante la fase acuta e nei giorni immediatamente precedenti l’esordio.

 

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Diagnosi
Una diagnosi precoce ed un trattamento mirato sono fondamentali nella prognosi e nella risoluzione del caso. Se un paziente presenta anche alcuni dei sintomi classici è bene effettuare immediatamente alcuni esami generali e mirati e attivare una terapia di copertura ad ampio spettro.
La diagnosi viene effettuata mediante coprocultura del liquido cefalorachidiano, che si prelieva mediante puntura spinale. In questo si identifica il batterio causa della infezione con un antibiogramma necessario per  determinare l’antibiotico specifico da somministrare.
Si effettuano esami del sangue per la ricerca dei marcatori di infiammazione quali:proteina C reattiva, VES, mucoproteine, Fibrinogeno, e la formula leucocitaria.
L’esame che occorre eseguire per individuare o escludere la meningite è l’analisi del liquido cerebrospinale.  E’ opportuno eseguire nel più breve tempo possibile tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica (RM), prima della puntura lombare per escludere condizioni di ipertensione endocranica.
In una seconda fase la TC o la RM servono per valutare le complicazioni della meningite e per escludere la presenza di focolai ascessuali, ventricoliti, ependimiti ed empiemi.
Nelle forme gravi di meningite, il monitoraggio degli elettroliti del sangue può essere importante. Ad esempio, l’iponatriemia è comune in caso di meningite batterica, a causa di una combinazione di fattori, tra cui la disidratazione, l’escrezione inadeguata dell’ormone antidiuretico o per l’eccessiva somministrazione di liquidi per via endovenosa.

Terapia 

Una pronta diagnosi ed un trattamento mirato sono essenziali per evitare un peggioramento che può evolvere in coma e exitus del paziente in breve tempo.
Per questo motivo appena subentra un sospetto di probabile iniziale meningite, in attesa di diagnosi certa occorre somministrare antibiotici ad ampio spettro. Durante la fase di attesa diagnostica, con il solo sospetto clinico sarebbe opportuna la somministrazione di benzilpenicillina, anche prima del ricovero in ospedale.
Stati di ipotensione o shock vanno trattati con infusione di liquidi per via endovenosa e somministrazione di corticosteroidi per contenere la crescita dell’infiammazione.
In caso di convulsioni si possono utilizzare farmaci anticonvulsivanti. La scelta è lasciata a seconda la situazione clinica che si presenta.

Per le meningiti batteriche
Per la terapia antibiotica empirica è opportuno utilizzare una cefalosporina di terza generazione come ceftriaxone o cefotaxime; per il rischio di resistenza batterica alle cefalosporine è raccomandata l’aggiunta di vancomicina.
Cloramfenicolo con Ampicillina hanno una buona azione di controllo della crescita batterica.
Una volta che è stata effettuata la cultura con una diagnosi eziologica precisa e il tipo batterico è noto, è possibile modificare la terapia inserendo i migliori antibiotici indicati dall’antibiogramma.
Necessitando per la cultura per i risultati della coltura del liquido cefalorachidiano tempi lunghi, generalmente dalle 24 alle 48 ore è essenziale prescrivere una terapia empirica.
Le caratteristiche di un antibiotico efficace in caso di meningite sono (1) attività antibatterica spiccata; (2) capacità raggiungere le meningi in concentrazioni adeguate.
La meningite tubercolare richiede un trattamento prolungato con antibiotici: mentre la tubercolosi polmonare è solitamente trattata per sei mesi, i casi di meningite tubercolare sono in genere trattati per più di un anno.
E’ opportuno, secondo la pratica clinica, cominciare la somministrazione di corticosteroidi, in particolare desametasone o simili poco prima la prima dose di antibiotico e continuare la terapia per quattro giorni. Questa terapia antinfiammatoria ha mostrato di ridurre l’edema meningeo, aiutare la riduzione della perdita di udito; migliorare i sintomi neurologici. I corticosteroidi sono utili anche nei pazienti con meningite tubercolare.

Meningite virale
La meningite virale generalmente ha la capacità di autolimitarsi. Richiede una terapia di supporto con somministrazione di liquidi in via infusiva. La meningite virale tende ad avere un decorso meno aggressivo rispetto alla meningite batterica.
Aciclovir a dosi piene è la terapia di elezione per le meningiti da Herpesviridae.
I casi lievi di meningite virale possono essere trattati senza ricovero in ospedale e tramite misure conservative, come la somministrazione di fluidi e analgesici e con il riposo a letto.

Meningite fungina
La meningite fungina, come la meningite criptococcica, viene trattata con somministrazioni prolungate di alte dosi di farmaci antimicotici come Flucitosina e amfotericina B
L’aumento della pressione intracranica è comune nel caso di meningite fungina e perciò vengono raccomandati frequenti punture lombari, circa una al giorno, per ridurre la pressione.

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La meningite da Neisseria è ubiquitaria e la sua incidenza media è di 0.5-5 casi/100,000 persone. Nel periodo compreso fra il 1996 e il 1997 sono stati denunciati 213,658 casi con 21,830 decessi nei paesi della così detta cintura africana della meningite.

L’incidenza meningiti batteriche nel mondo cambia in relazione ai continenti ed alle zone geografiche. Ogni anno si verificano circa 1.000.000 di casi di meningiti invasive batteriche, con un numero di decessi tra i 50.000 ed i 140.000.
Nei paesi Europei la meningite batterica si verifica in circa 3 persone su 100 000 ogni anno.
Lo studio sulla popolazione ha dimostrato che la meningite virale è la forma più comune, pari a 10,9 per 100 000 persone e si verifica più spesso in estate. Per quanto riguarda le forme batteriche il sierogruppo B di Neisseria Meningitidis è prevalente in particolare nei paesi del bacino del mediterraneo. E’ stato prevalente dal 1970 in Europa e dal 1980 in Sud America.
Nel resto di Europa sono più frequenti i casi da sierogruppo C, presente anche in Italia; Negli ultimi anni si è registrato un aumento anche del sierogruppo Y. I sierogruppi A e W135 sono prevalenti nel resto del mondo, specialmente nell’Africa subsahariana. Il sierogruppo A si è manifestato con epidemie diffuse anche in Nord Europa. Già presente in Europa prima e durante la I e la II guerra mondiale. I focolai epidemici dovuti ai sierogruppi W-135 e Y si sono diffusi più di recente durante il XXI secolo.
In Africa in particolare nei paesi subsahariani, il sierogruppo A continua ad essere il più diffuso con un’incidenza annua apri a circa 20 casi ogni 100.000 abitanti. Questi paesi sono stati colpiti da grandi epidemie di meningite meningococcica e questo andamento epidemico ha portato a identificare questi paesi come “fascia della meningite”. Le epidemie si verificano durante la stagione secca (circa dicembre – giugno). I casi si riducono drasticamente durante la stagione delle piogge. L’ondata epidemica dura generalmente due o tre anni. In questa regione il tasso di meningite registra livelli elevatissimi, pari a 100-800 casi annui ogni 100 000 persone.
Ci sono differenze significative nella distribuzione locale delle cause di meningite batterica. In Europa Neisseria meningitidis di gruppo B e C; in Asia ed in Africa il gruppo A; dove causa la maggior parte delle grandi epidemie di meningite, che rappresentano circa l’80% di 85% dei casi documentati di meningite meningococcica a livello mondiale.

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Meningiti batteriche

I batteri che sono la causa più frequente di meningite batterica, invasivi, a liquor torbido sono:
– Neisseria meningitidis (meningococco): suddiviso in diversi sierogruppi, è un diplococco gram negativo, asporigeno, assai labile in ambiente esterno, con reservoir unicamente umano. Il batterio risente fortemente delle variazioni di

temperatura e dell’essiccamento. Questo è il motivo della sua difficoltà di sopravvivenza esterna solo per pochi minuti. Esistono 13 diversi sierogruppi di meningococco, ma solo sei sono patogni e causano meningite e altre malattie gravi: I tipi più frequenti A, B, C, W e Y e, molto più raramente, soprattutto in Africa, il tipo X. In Italia e in Europa, i sierogruppi B e C sono la causa più frequente di malattia invasiva e grave. La globalizzazione, i flussi miratori, i viaggi globali hanno diffuso i diversi tipi in aree dove prima non erano presenti. Il tipo A ha creato focolai epidemici importanti nel Regno Unito.

– Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è l’agente causale più comune di meningite, di sepsi, ed in particolare di polmonite o infezioni delle prime vie respiratorie. Si trasmette per via respiratoria e sono comuni i portatori sani del batterio, circa il 5-70% della popolazione adulta. Esistono più di 90 tipi diversi di pneumococco. Le meningiti e le sepsi da pneumococco si presentano in forma sporadica, frequente la polmonite da pneumococco.

– Haemophilus influenzae b (emofilo o HIB) fino alla fine degli anni ‘90 è stato considerato la causa più comune di meningite, in particolare nei bambini tra i 0 e 5 anni. Introdotto nel vaccino esavalente, e reso obbligatorio, i casi di meningite da HIB si sono ridotti moltissimo. In caso di meningite da Haemophilus influenzae, è indicata profilassi antibiotica dei contatti stretti.

Una suddivisione della meningite batterica è per fascia di età dei pazienti:
• Neonati e prematuri fino a tre mesi di età vengono frequentemente infettati da streptococchi di gruppo B. Questi si trovano preferibilmente nella vagina. Il contagio avviene durante il parto, e la malattia esplode durante la prima settimana di vita.
• I bambini tra i 6 mesi e i 5 anni sono colpiti generalmente da Neisseria meningitidis (o meningococco), da Streptococcus pneumoniae (pneumococco, sierotipi 6, 9, 14, 18 e 23) e da Haemophilus influenzae di tipo B. Nei bambini tra il 5% ed il 30% risultano essere portatori sani e asintomatici di diversi tipi di meningococchi presenti nel naso e nella gola. Lo pneumococco, provoca meningite, ma può causare polmoniti, infezioni delle prime vie respiratorie e otiti.
• Gli adulti sono contagiati da Neisseria meningitidis e da Streptococcus pneumoniae causa dell’ 80% dei casi di meningite batterica. Esiste negli ultracinquantenni la possibilità reale di coinfezione con Listeria monocytogenes.
Le infezioni da “Stafilococcus Aureus”, da “Pseudomonas Aeruginosa” e da altri batteri Gram-negativi. sono facilitate da traumi cranici, da shunt cerebrali, drenaggi extraventricolari. Nei soggetti immunocompromessi queste infezioni hanno una facilità di attecchire.

Il Mycobacterium tuberculosis, è la causa di meningite tubercolare. Presente maggiormente nei pazienti provenienti da paesi iperendemici per la malattia ma anche negli HIV positivi.

Meningiti virali

I virus causano frequentemente infezioni del sistema nervoso centrale (SNC) e causano meningiti chiamate “meningite asettica”. I virus che causano con maggiore frequenza meningiti sono:
– Herpesvirus;
– Enterovirus;
– Adenovirus;
– HIV;
– Paramixovirus dell’influenza;
– Flavivirus
– Arbovirus (Toscana virus)

Meningiti fungine

Le meningiti di origine fungina si manifesta in persone con deficit immunologico.
Tra i fattori facilitanti questo tipo di meningiti
– l’uso di immunosoppressori dopo il trapianto di organi;
– l’AIDS;
– i deficit del sistema immunitario associati all’invecchiamento.
La forma più frequente di meningite fungina è quella da Cryptococcus neoformans.
In Africa è la forma più comune rappresentando il 20-25% delle morti correlate all’AIDS. Altri funghi causa di meningiti “Histoplasma capsulatum”, “Coccidioides immitis”, “Blastomyces dermatitidis” e varie specie di Candida.

Meningiti parassitarie

Diversi parassiti possono passare la barriera ematoencefalica e causare meningo-encefaliti anche gravi. In questi casi nel liquido cerebrospinale si riscontra un elevato numero di eosinofili che percentualmente molto elevati rispetto alle altre famiglie di globuli bianchi.
Tra i parassiti che si ritrovano con maggior frequenza nelle meningo encefaliti parassitarie:

– Toxoplasma gondii;
– Gnathostoma spinigerum,
– Schistosoma Mansoni e Japonicum;
– Naegleria fowleri,
– Trypanosoma brucei
– Toxocara Canis;
– Paragonimus
– Taenia solium
– Angiostrongylus cantonensis – meningite eosinofila comune in Estremo Oriente, Nuova Guinea e in alcune isole del Pacifico.

Ciclo vitale

La Neisseria meningitidis risiede nella mucosa del tratto naso-faringeo che è il suo habitat naturale. Circa il 5-15% della popolazione umana è portatrice sana di questo batterio nella sua forma non patogena.
Un primo meccanismo di infezione è costituito dalla colonizzazione della mucosa nasale e faringea attraverso cui il batterio attraversa le cellule epiteliali mediante endocitosi penetrando in questo modo nel microcircolo dermico. A questo punto il batterio prolifera adattandosi al nuovo ambiente.
La risposta clinica alla infezione può variare da una forma benigna asintomatica o paucisintomatica fino ad una forma grave e fatale (meningococciemia – forma setticemica da meningococco). Nella forma più severa dell’infezione si hanno cariche assai elevate di batteri nel sangue. Questi batteri sono in grado di superare la barriera ematomeningea-encefalica. Questo fenomeno induce una infiammazione progressiva delle stesse meningi, con produzione anche di materiale purulento. I soggetti immuno-depressi (es. per trauma cervicale, HIV etc.) tendono a manifestare questi tipi di meningiti batteriche. Altri individui si contagiano ed ammalano per contatto  diretto con portatori primari. I soggetti portatori di Neisseria nasofaringea possono sviluppare una immunità naturale da stimolazione immunogena cronica ed essere protetti dalla malattia.

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Le meningiti sono malattie infettive, acute, di origine batterica, virale, micotica o parassitaria, di tipo infiammatorio, che coinvolgono le meningi ed il liquido cefalorachidiano.

Le meningiti sono infiammazioni delle tre membrane (dura madre, aracnoide, pia madre) che ricoprono ed avvolgono il cervello e il midollo spinale.
Viene chiamata “meningite spinale”, la forma che coinvolge le “meningi del tratto della colonna vertebrale” e che si presenta con sintomatologia precisa e ben riconoscibile. Riconosciuti i sintomi ed i segni, e fatta una diagnosi clinica, è importante identificare l’agente patogeno eziologico (la causa) della malattia, se virus, batterio o più raramente fungo o parassita, per impostare una prognosi ed una terapia corretta.
Queste infezioni possono essere acute, subacute o croniche e la loro gravità può variare da moderata, si può auto- limitare, può essere fatale. Le meningiti sono la definizione della infiammazione dei foglietti meningei e dell’organo sottostante e causano per l’edema un gonfiore dell’area coinvolta che aumenta la pressione del cervello, del tratto spinale, con risentimento o lesioni del tessuto nervoso. Ciò può danneggiare in modo transitorio o permanente la funzionalità dei nervi e i vari sistemi d’organo da questi controllati. Raramente i farmaci possono essere causa di meningite.

Generalmente si può affermare che le meningiti ad eziologia virale sono meno severe e si autolimitano, quasi sempre senza specifici trattamenti. Anche se alcune volto possono essere fatali. Le meningiti di tipo batterico invece possono manifestarsi in modo severo e possono dare luogo a danni cerebrali, perdita dell’udito, problemi nell’apprendimento, e diversi altri esiti.
Le meningiti, se non trattate in tempo ed in modo adeguato, ad eccezione delle forme auto limitantesi, possono essere pericolose. Sul SNC possono danneggiare la barriera ematoencefalica, ossia quella sorta di sbarramento che separa le cellule del cervello dal torrente circolatorio. Questa barriera regola i processi di distribuzione di molecole diverse, proteine, ioni, e cellule tra sangue e liquor (il liquido presente all’interno del SNC). Questa barriera filtra le molecole necessarie alla vita dei neuroni dalle grandi molecole, tossine e la maggior parte delle cellule del sangue, tutto materiale pericoloso per il cervello. Il danno della barriera, causato da processi infiammatori da infezione delle meningi può provocare l’entrata nel liquor di globuli rossi e bianchi, mediatori chimici del sistema immunitario, tossine, proteine ad alto peso molecolare ed anche microrganismi di vari tipi che causano un danno spesso irreparabile.
Il liquor è un liquido acquoso limpido che normalmente circola libero attorno al cervello ed al midollo osseo. Durante le meningiti e le encefaliti, il flusso del liquor può essere rallentato o addirittura bloccato per ostruzione dei canali, cosa che può aumentare la pressione del liquor stesso, aumentare la pressione sul cervello e sul midollo spinale, nonché diminuire l’apporto di sangue al cervello. Tutto questo crea una situazione di grave sofferenza del SNC che può portare all’exitus.
Nel caso della meningite batterica è importante identificare l’agente patogeno per poter utilizzare il farmaco adatto, efficace, ed evitare in questo modo l’espandersi ed il peggioramento dell’infezione.
Per l’Haemophilus influenzae di tipo b (Hib) prima del 1990 era considerato la causa principale di meningite batterica, ma la vaccinazione di massa, resa obbligatoria, fra i bambini, ha portato ad una riduzione drastica del numero di casi. Oggi i principali batteri causa di meningite sono lo Streptococcus pneumoniae e la Neisseria meningitidis.
La mortalità è elevata nelle sepsi e nelle forme accompagnate da coagulazione intravascolare disseminata.

Nella meningite di origine batterica, i batteri raggiungono le meningi direttamente dal torrente circolatorio oppure dalla cavità nasale (etmoide). Diversi sono le aree vulnerabili del sistema delle meningi. Per esempio dal flusso sanguigno i batteri arrivano alle meningi dallo spazio subaracnoideo, in particolare dal plesso coroideo. Neisseria meningitidis è uno dei batteri che ha una capacità di penetrare facilmente da queste zone vulnerabili. Si pensa che questa facilitazione sia data da una affinità tra meningococco e alcune cellule endoteliali cerebrali. Questa interazione avviene attraverso le “appendici proteiche filamentose” denominate “PILI”. Questo meccanismo facilita la formazione di colonie batteriche sulla superficie delle cellule endoteliali cerebrali che riescono ad entrare nel tessuto meningeo attraverso l’apertura delle giunzioni intercellulari. Il fenomeno quindi parte dalla microcircolazione, in particolare dalle cellule endoteliali che irrorano i foglietti meningei, che creano le condizioni per l’invasione batterica del tessuto.
Il 25% dei neonati con setticemia da streptococchi di gruppo B sviluppa una meningite, che se non diagnosticata e trattata evolve in modo drammatico. Questo fenomeno è meno comune negli adulti che trova un sistema di difesa immunitaria attivato. Le meningiti di questo tipo avvengono negli adulti da dispositivi permanenti impiantati nell’encefalo, per fratture craniche, o per entrata dal rino – faringe attraverso l’etmoide.
Processi fisiopatologici delle meningiti
La causa del danno alle meningi non dipende direttamente dall’aggressione batterica. I batteri si moltiplicano sulle cellule endoteliali del microcircolo meningeo e non creano un danno diretto. Come sempre avviene nella risposta immunitaria, la manifestazione della malattia dipende da un abnorme risposta del sistema difensivo. Quando le cellule immunitarie del cervello, astrociti e microglia, riconoscono le componenti della “parete cellulare batterica” rilasciano grandi quantità di citochine, i mediatori che amplificano il messaggio delle prime cellule bianche accorse, chiamando in loco altre cellule del sistema immunitario. Questa risposta è esponenziale e spesso non si autolimita. La barriera emato-encefalica diventa permeabile con formazione di edema cerebrale ed un pericoloso rigonfiamento del cervello dovuto al liquido che passa dai vasi sanguigni al parenchima cerebrale. Molte famiglie di globuli bianchi, tra cui neutrofili e monociti, oltre che le cellule specifiche della microglia cerebrale, entrano nel liquido cefalorachidiano producendo materiale purulento diffuso o saccato. L’aumento della pressione endocranica e l’ipotensione pressoria, tipica dei processi infettivi, diminuisce l’entrata del sangue nel cervello con problemi di grave ipossia cerebrale e peggioramento dello stato cerebrale.

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L’infezione da HAV si previene con il vaccino che è fortemente raccomandato alle persone a rischio complicanze, incluse le persone con patologie croniche del fegato e pazienti con lesioni epatiche riconducibili ad altre cause. Importante la vaccinazione per chi fa uso di droghe e per coloro con rapporti sessuali non protetti (micro particelle fecali). Fortemente raccomandato il vaccino per chi affronta viaggi internazionali.

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L’epatite A può essere prevenuta con una corretta igiene, che prevede il lavaggio delle mani dopo l’uso del bagno, dopo aver cambiato un pannolino e prima di mangiare o di cucinare. Attenzione ai cibi contaminati e crudi.

Oltre la vaccinazione, il viaggiatore che si reca in Paesi ad alto rischio dovrebbe rispettare alcune semplici regole, come lavare abbondantemente verdura e frutta, e sbucciare quest’ultima prima di mangiarla. Mangiare carne e pesce, in modo particolare i molluschi, soltanto dopo una attenta cottura. Non lasciar passare troppo tempo dalla cottura.
Un altro importante veicolo di infezione dell’epatite A è l’acqua; quella di rubinetto o di sorgenti comuni deve essere bollita per almeno 10 minuti. L’acqua in bottiglia può essere consumata a patto che la bottiglia venga aperta sotto i propri occhi. Attenzione al ghiaccio, che non andrebbe mai consumati direttamente o aggiunto alle bevande. Una attenzione particolare a non lavarse denti con acqua del rubinetto.  Anch’essa dovrebbe essere di bottiglia. Allo stesso modo, quando si fa il bagno in fiumi e mari è bene prestare attenzione che non entri dell’acqua in bocca.
Ricapitolando una buona prevenzione personale dell’epatite A si ottiene adottando con le comuni norme di igiene come l’accurato e frequente lavaggio delle mani, dopo essere stati alla toilette e prima di manipolare gli alimenti. Oggetti come spazzolini, posate, bicchieri ed asciugamani devono essere di utilizzo strettamente personale.
Per tutte queste innumerevoli vie di contagio è importante vaccinarsi prima della partenza, per viaggio o per lavoro, nelle zone a rischio.
La prevenzione generale dell’epatite A, molto efficace nei Paesi industrializzati, si attua dotando le abitazioni di un’adeguata rete fognaria e di un efficace sistema di raccolta e trattamento dei rifiuti; il tutto con lo scopo di evitare la contaminazione delle falde acquifere. Attenzione, pertanto, quando ci si reca in Paesi o regioni in cui i rifiuti si accatastano lungo le strade anziché in apposite discariche.

 

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DIAGNOSI dell’Epatite A

La reazione dell’organismo ad HAV danneggia le cellule epatiche che perdono la loro funzionalità di metabolizzare ed eliminare dall’organismo le tossine o i prodotti di scarto come la bilirubina. Con il progredire della patologia e l’apoptosi cellulare, la bilirubina e gli enzimi epatici aumentano nel sangue. La bilirubina e il pannello epatico costituito da transaminasi, fosfatasi alcalina e gamma GT forniscono informazioni sulle condizioni del fegato.
La ricerca degli anticorpi diretti contro HAV determina l’eziologia della malattia.
Esistono due differenti classi di immunoglobuline anti-epatite A: le IgM e le IgG. In seguito all’esposizione al virus HAV, l’organismo produce prima gli anticorpi IgM, che compaiono entro 2-3 settimane dal contagio precedendo spesso lo sviluppo dei sintomi. Queste persistono per 3-6 mesi.
Le IgG vengono prodotte dopo 1-2 settimane dalla comparsa delle IgM e persistono per tutta la vita. La ricerca degli anticorpi IgG anti-epatite A (IgG anti-epatite A) viene eseguita per distinguere un’infezione acuta da un’infezione cronica

Se le IgM anti-epatite A sono positive, si pone diagnosi di epatite A acuta.
L’induzione delle IgG da vaccino ha generalmente una durata ridotta. Per questo motivo è importante un richiamo ogni 10 anni.
Ulteriori esami per l’epatite A comprendono albumina sierica, e il tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato (INR).

TRATTAMENTO
Non esiste ad oggi un trattamento specifico per l’epatite A. Le forme lievi di solito si risolvono spontaneamente e non provocano danni permanenti al fegato. Viene normalmente prescritta una terapia di supporto che consiste nell’apporto di molti liquidi, soluzioni glucosate e Ringer Lattato. 
Dieta leggera con assunzione di piccole quantità di cibo e bevande più volte al giorno.
HAV si può raramente manifestare con una forma potenzialmente letale, ossia l’epatite fulminante. Questa provoca insufficienza epatica tale da richiedere il ricovero ospedaliero. Negli anziani e nei soggetti con insufficienza epatica cronica tende ad essere più aggressiva. Le persone affette da epatite A acuta in queste condizioni devono essere monitorate con grande attenzione.