Il Polmone in viaggio

Tra i mezzi di trasporto a disposizione, l’aereo risulta essere quello che espone maggiormente a rischi e a stress da viaggio il viaggiatore. L’immobilizzazione prolungata causa alterazione della distribuzione dei fluidi corporei con insorgenza di edemi declivi (gambe gonfie) e maggior rischio di tromboembolismo (la pericolosa insorgenza di trombi nel sistema vascolare). La bassa umidificazione (10-20%) dell’aria nella cabina aerea e l’ambiente ipobarico possono nuocere a persone portatrici di malattie respiratorie e/o cardiache croniche causando ipossia marcata (diminuzione dell’ossigeno) e irritazione delle vie aeree con maggiore predisposizione ad eventi acuti. Nella cabina dove anche centinaia di persone convivono per diverse ore la possibilità di contaminazione e contagio con microrganismi diversi è possibile.

La stretta vicinanza con altre persone pone i viaggiatori a possibile rischio di contagio di malattie infettive trasmesse per via aerea ⁽²⁾. Questo rischio può manifestarsi attraverso goccioline di saliva o escreato (droplet) emesse tramite colpi di tosse e/o starnuti. Le malattie batteriche o virali, trasmesse attraverso questa via, sono molteplici e tra le più significative ricordiamo il morbillo, la parotite, l’influenza, la pertosse, la rosolia, la scarlattina, la tubercolosi, la meningite la polmonite. Le misure di difesa da adottare in queste circostanze sono svariate. Tra queste è importante mantenere una corretta idratazione in aereo e durante il soggiorno; non eccedere in alcolici; aver cura di starnutire o tossire all’interno di un fazzoletto; lavare frequentemente le mani. Importante prima di affrontare un viaggio sottoporsi alle vaccinazioni consigliate, in particolare per soggetti a rischio come bambini e anziani, pneumo e cardiopatici, aver cura di aver eseguito le vaccinazioni necessarie prima di intraprendere una gravidanza.  E’ di buon senso la decisione di non utilizzare mezzi di trasporto, come l’aereo, ma anche automezzi, in caso di accertata malattia a trasmissione per via aerea in fase acuta per evitare contaminazioni e contagi. In assenza di ripercussioni cliniche correlate al viaggio, fondamentale è proteggersi nel luogo di destinazione.

Tra i flagelli infettivi legati al viaggio vi sono alcuni virus particolarmente aggressivi: i “Coronavirus” Nell’uomo sono responsabili di sindromi da raffreddore o diarree profuse. La trasmissione di questi virus avviene per lo più per via aerea. Alternativamente sono state ipotizzate la via oro fecale, la contaminazione fecale ambientale e la successiva trasmissione per aerosol, oppure la contaminazione di strumenti, superfici o ambienti. Nel 2003 si è manifestata una delle più importanti epidemie, insorte in Estremo Oriente, causata proprio da un tipo di Coronavirus (SARS-CoV) dal nome “Sindrome respiratoria acuta grave o Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)”.

I dati aggiornati alla fine di giugno 2003 indicavano 8546 casi totali con 809 decessi.

Negli ultimi anni, soprattutto i viaggiatori da e verso il Medio Oriente, devono porre particolare attenzione alla “sindrome respiratoria da Coronavirus” (MERS-CoV) di ceppo diverso rispetto al precedente. Al momento sono riportate informazioni limitate sulla trasmissione di questo ceppo, sulla sua gravità clinica e sull’andamento della malattia. A livello globale, dal 2012 fino al 20 Giugno 2018, sono stati confermati e riportati a WHO 2229 casi di infezione umana da MERS-CoV, di cui l’83% identificati in Arabia Saudita. Ad oggi 791 pazienti risultano deceduti per infezione da MERS-CoV ⁽³⁾.  I viaggiatori di ritorno dal Medio Oriente, devono porre attenzione all’insorgenza di sintomi respiratori ingravescenti, durante i 10 giorni seguenti il viaggio e tempestivamente rivolgersi al proprio medico o presso un centro sanitario. Le persone che presentino sintomi di infezione respiratoria acuta devono adottare un comportamento adeguato di igiene respiratoria (in caso di tosse mantenere una certa distanza dai vicini, coprire la bocca e il naso con una mascherina o un fazzoletto e lavare le mani). I maschi risultano essere più esposti delle donne, con età media di circa 60 anni. Comorbidità riscontrate sono diabete mellito, ipertensione arteriosa e insufficienza renale. Sebbene l’origine del virus ed il meccanismo di trasmissione non siano ancora chiaramente noti, è prudente cercare di ridurre il rischio generale di infezione, durante un viaggio, attraverso comportamenti adeguati, come evitare contatti stretti con persone affette da infezioni respiratorie acute, lavarsi frequentemente le mani, soprattutto dopo contatto diretto con persone malate e con l’ambiente circostante, osservare una adeguata igiene degli alimenti, evitando il consumo di carne poco cotta, frutta e verdura cruda, o acqua non sicura, evitare contatti con allevamenti di animali o animali selvatici.

I viaggiatori diretti verso l’America Latina potrebbero essere maggiormente a rischio di presentare la “Sindrome Polmonare da Hantavirus (HPS)”.  A Dicembre 2018 il ministro della sanità argentino ha riportato alla WHO un allarme epidemiologico riguardante l’aumento dei casi di infezione respiratoria da Hantavirus. Tra Ottobre 2018 e Gennaio 2019 sono stati confermati 29 casi in laboratorio con 11 pazienti deceduti per insorgenza di complicanze. L’area più colpita risulta essere nel sud dell’Argentina, la provincia di Chubut. In Cile nel 2018 sono stati registrati 8 casi di Hantavirus con 2 decessi.
L’HPS è una zoonosi che si trasmette per via aerosolica oppure per contaminazione di alimenti da parte di feci di roditori. Diffusa negli ambienti rurali è caratterizzata da esordio tardivo, circa 2-4 settimane dopo l’esposizione al virus. I primi sintomi mimano una sindrome simil-influenzale con cefalea, astenia e mialgia, febbricola, nausea e vomito, dolore addominale e diarrea con esordio improvviso del coinvolgimento respiratorio. A causa della rapida progressione clinica è necessario monitorare lo stato emodinamico, infondendo liquidi per EV e supportando la ventilazione ove necessario. La terapia antipiretica e antalgica è indicata come prima linea. Essendo una condizione diffusa negli ambienti rurali, i turisti non sono particolarmente a rischio eccetto coloro che praticano campeggio o escursioni all’aperto ⁽⁴⁾.

Per i viaggiatori europei è vivamente consigliato sottoporsi a vaccinazione per il Morbillo. Da Gennaio 2018 a Gennaio 2019 sono stati riportati 5376 casi di Morbillo in Romania, 2902 casi in Francia, 2427 casi in Italia e 2290 casi in Grecia con un totale di 35 decessi nel 2018 ⁽⁵⁾.

Numerosi casi di morbillo si sono osservati anche in Madagascar, dove da Ottobre 2018 a Gennaio 2019 si sono registrati 19539 nuovi casi di malattia, di cui 375 confermati tramite indagini di laboratorio e i rimanenti individuati secondo dati clinico-anamnestici. In questa epidemia risultano maggiormente colpiti i bambini di età compresa tra 1 e 14 anni, di ambo i sessi. Fortemente consigliato il raggiungimento della copertura vaccinale. Per i turisti diretti in Madagascar la WHO non pone indicazioni a restrizioni di viaggio, purchè si sia vaccinati ⁽⁶⁾.

A tutti i viaggiatori, a prescindere dalla meta del viaggio, è fortemente consigliato porre attenzione al bacillo della Tubercolosi. Contrariamente a quanto si pensi, la Tubercolosi non e’ una malattia del passato. Oggigiorno, si presenta con maggiore frequenza nel continente asiatico ed africano sub-sahariano. Ogni anno si verificano circa 9 milioni di nuovi casi con 1,5 milioni di decessi. E’ una patologia causata dal Micobacterium tuberculosis, trasmessa per via aerea in seguito a contagio da parte di persone con malattia attiva.  Un grave problema a livello globale è rappresentato dalle forme MDR (resistenza a Isoniazide e Rifampicina) e XDR (resistenza a Isoniazide, Rifampicina, Fluorochinoloni e 1 o piu’ farmaci dei 3 iniettabili di seconda linea) ⁽⁷⁾. Risultano esposti a maggior rischio di contagio i viaggiatori con lunghi periodi di viaggio, che vivono a stretto contatto con le popolazioni locali di aree a maggiore prevalenza della malattia. Inoltre, sono stati effettuati alcuni studi sul rischio di contagio in corso di viaggio aereo, considerando l’esposizione prolungata e la promiscuità della popolazione. I risultati escludono rischi maggiori, durante le ore passate nelle cabine aeree rispetto alla permanenza in qualunque altro spazio circoscritto. Eppure l’attenzione e buone regole di igiene anche respiratorie, sono importanti da seguire. Misure preventive come la vaccinazione e la chemioprofilassi non trovano indicazione in quanto gli effetti collaterali superano al momento i benefici potenziali. Coloro che soggiornano per lunghi periodi in regioni ad alta endemia, a stretto contatto con la popolazione locale o coloro che risiedono per anni in aree endemiche, devono effettuare il test cutaneo tubercolinico (TST), o il test QuantiFERON, prima della partenza e ripeterlo 8-10 settimane dopo il rientro dal viaggio. Ricordiamo che l’aereazione degli ambienti e l’esposizione ai raggi del sole ed alla luce diminuiscono la presenza dei Mycobatteri nell’ambiente. La WHO con la “End TB Strategy” si pone l’obiettivo globale di ridurre il numero di nuovi casi del 90% e il numero di decessi del 95% dal 2015 al 2035.

In viaggio o nel proprio paese, a lavoro o durante un hobby, adulti e bambini sono continuamente esposti allo Streptococco pneumoniae, presente nell’ambiente in modo ubiquitario. Si stima che circa il 30-60% dei bambini e il 5-20% degli adulti siano portatori sani dello Pneumococco. A trasmissione per via aerea, nei bambini è principalmente responsabile delle forme di otiti medie, mentre negli adulti di polmoniti: Questo batterio è inoltre la prima causa di meningite batterica e di polmonite batterica acquisita nelle comunità e negli ambienti affollati. Il Centro Italiano di Sorveglianza delle Malattie Batteriche Invasive, nel 2016 ha registrato 1462 casi di malattia invasiva da Streptococcus pneumoniae, pari a quasi l’80% di tutti i casi notificati. La situazione italiana si rispecchia a livello europeo, in quanto nel 2014 in Europa si sono registrati circa 17.500 casi di gravi infezioni sostenute dallo Pneumococco, in particolare, negli adulti con più di 65 anni (13.8 casi su 100.000) e nei bambini al sotto del primo anno di vita (11.3 casi su 100.000). I dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) riferiscono 14,5 milioni di casi di malattia severa a livello mondiale e 735 mila decessi ogni anno tra i bambini sotto i cinque anni. Temibile per la popolazione anziana è la polmonite da Pneumococco, la cui mortalità può raggiungere valori del 30-40%, nonostante le terapie antibiotiche e il ricorso alla terapia intensiva. Per quanto concerne la meningite, la mortalità arriva al 40% nelle persone adulte mentre è attorno all’1-3% nei bambini al di sotto dei due anni. Nonostante la sua severità l’infezione pneumococcica può essere prevenuta con la vaccinazione. Con l’inserimento nei programmi vaccinali, nei bambini sotto ai 5 anni di età si è osservata una riduzione del 55% delle infezioni gravi da Pneumococco ⁽⁸⁾. Inoltre, è una vaccinazione consigliata a tutti i pazienti di qualunque età portatori di malattie croniche, cardiache, respiratorie, onco-ematologiche o soggetti sottoposti a terapie immunosoppressive in cronico.

La Legionellosi deve il suo nome all’epidemia del 1976 a Philadelphia che interesso’ i partecipanti al convegno della Legione Americana, dove si contarono 221 forme di polmonite con 34 decessi su 4000 veterani presenti. La causa di questa epidemia si attribui’ al sistema di condizionamento centralizzato che risulto’ contaminato dal batterio della Legionella. La Legionella pneumophila di tipo 1 e’ il sierogruppo piu’ frequente in Italia. La legionellosi e’ una malattia sottoposta a notifica obbligatoria in Italia e in Europa, tuttavia si ritiene che una buona parte dei casi reali di malattia sia sotto diagnosticata. L’incidenza della legionellosi in Italia nel 2017 è risultata pari a 33,2 casi per milione di abitanti, in lieve incremento rispetto al 2016 (28,2/1.000.000). Lombardia, Emilia-Romagna, Lazio, Provincia Autonoma di Trento, e Piemonte hanno notificato il 73% dei casi ospedalieri, con trend in aumento nel corso degli anni. Nel 2017 sono stati notificati all’Istituto Superiore di Sanita’ 436 casi di legionellosi associata ai viaggi. Si trattava prevalentemente di italiani in viaggio in Italia che hanno soggiornato in strutture alberghiere. Solo nel 6,7% dei casi si trattava di viaggio all’estero ⁽⁹⁾. Si trasmette per via aerea mediante inalazione di goccioline contenenti il microrganismo. Altamente improbabile e’ la trasmissione interumana. Questo batterio sopravvive negli ambienti acquatici sia naturali, come laghi e fiumi, sia artificiali come impianti idrici, tubature, impianti di idromassaggio, nebulizzatori e umidificatori. Docce che si riutilizzano dopo molto tempo, impianti idrici alberghieri, nebulizzatori ospedalieri, filtri d’aria dei mezzi di trasporto, impianti di condizionamento non correttamente monitorati e strutture termali con idromassaggio rappresentano le situazioni piu’ a rischio di contaminazione batterica. La legionella colpisce prevalentemente persone di ambo i sessi di circa 50 anni con calo delle difese immunitarie, come da fumo, alcool, bronchite cronica, diabete e terapie immunosoppressive. La sintomatologia e’ acuta ed e’ caratterizzata da febbre alta associata a brivido, malessere generale, astenia, diarrea, disorientamento e confusione mentale. In questi casi e’ necessario recarsi all’ospedale piu’ vicino per gli approfondimenti e le cure del caso. Per la legionella non c’e’ un vaccino che ci permette di diventare immuni. Pertanto, la prevenzione dell’infezione si basa essenzialmente sulla corretta progettazione e manutenzione degli impianti idrici. Sono state messe a punto delle “Linee Guida per la prevenzione e il controllo della Legionella” nel 2015 con l’obiettivo di standardizzare la disinfezione e il monitoraggio microbiologico degli impianti idrici ⁽¹⁰⁾.

In conclusione, laddove e’ concesso, non mi resta che augurarvi “Buona Vaccinazione!”.

1. https://www.corriere.it/salute/18_maggio_21/malattie-respiratorie-nostri-esperti-rispondono-vostre-domande-0aa21618-5ced-11e8-9df6-a1f7c25f6df9.shtml?refresh_ce-cp

2. http://travelmedicine.it/i-rischi-del-viaggio-aereo/

3. https://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/risk-assessment-august-2018.pdf?ua=1

4. https://www.who.int/csr/don/23-January-2019-hantavirus-argentina/en/

5. http://www.ilgirodelmondo.it/zika-52.html

6. https://www.who.int/csr/don/17-january-2019-measles-madagascar/en/

7. http://www.ilgirodelmondo.it/Tubercolosi-58-_1.html

8. https://www.vaccinarsi.org/scienza-conoscenza/malattie-prevenibili/pneumocco

9. Notiziario dell’Istituto Superiore della Sanita’, Volume 31-Numero 9 Settembre 2018 ISSN1827-6296

10. Leandro Casini et at, Legionellosi, cos’e’ e come difendersi, Quaderno informativo N. 2.0, 2018