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di: Squarcione S., Troiano T., D’Amato S.

SOMMARIO DEL VOLUME

Parte I – Cenni storici sulla campagna di eradicazione della malaria in Italia

Cenni storici sulla campagna di eradicazione della malaria in Italia

Parte II – Epidemiologia attuale della malaria in Italia

Introduzione
Materiali e metodi
Risultati
Conclusioni
Bibliografia

PREFAZIONE

La malaria rappresenta tutt’oggi uno dei più grandi problemi per la Sanità Pubblica mondiale, sia sotto l’aspetto dell’incidenza che dal punto di vista della connessa mortalità.
Il “problema malaria” non riguarda solo le aree cosiddette endemiche, poiché l’incremento dei viaggi internazionali, sia per turismo sia per motivi professionali e di lavoro, espone ogni giorno migliaia di persone, che normalmente vivono in aree indenni, a rischio malarico con una connessa spesa sanitaria, per la sola Italia, stimata in circa 2,1 miliardi di lire per anno (S. Squarcione et Al. Med Jour Inf Paras Diseases 1998;XIII, 1: 1-6) cui vanno aggiunti i non quantizzabili costi sociali e personali.

Peraltro, in un’epoca in cui assistiamo al verificarsi di migrazioni di massa dai Paesi in via di sviluppo verso il nord economico del mondo, dove sono contemporaneamente messi in discussione quei valori di solidarietà sociale che consentivano, almeno, una diffusa e gratuita fruibilità dei servizi sanitari anche da parte di coloro che vivono in condizioni di marginalità, il rischio malarico ha sempre più assunto anche aspetti trasfusionali. L’abbandono dell’agricoltura nelle aree bonificate, il degrado ambientale di vaste aree rurali, il contemporaneo estendersi della resistenza del vettore agli antiparassitari e del plasmodio ai farmaci antimalarici, sono anche queste condizioni favorenti la possibile ripresa, pure in Italia, dell’endemia malarica. Ed i recenti episodi toscani sono un campanello d’allarme che sarebbe criminale sottovalutare!

La contemporanea ricorrenza del centenario della identificazione del vettore e del cinquantenario dell’interruzione della trasmissione dell’infezione in Italia ha stimolato la estensione di questo quaderno che, nel richiamare sommariamente gli sforzi congiunti sul piano sociale, legislativo, sanitario compiuti per liberare il Paese dalla malaria, intende offrire anche un’analisi epidemiologica della infezione malarica in Italia e del suo mutare nel tempo. La speranza è che, nonostante la chiusura delle strutture malariologiche già perpetrata, non venga dispersa la cultura malariologica nazionale che non ha portato solo lustro al nostro Paese, ma che ha sortito effetti di sanità pubblica e di economia sanitaria imponenti, con indubbio vantaggio per il singolo e per la collettività.

Gli Autori

PARTE PRIMA – CENNI STORICI SULLA CAMPAGNA DI ERADICAZIONE DELLA MALARIA IN ITALIA

La malaria, sin dall’antichità, è stata una tra le più diffuse malattie sociali che, per secoli, ha mietuto un gran numero di vittime. Con molta probabilità essa si estese dall’Africa verso il Mediterraneo, la Mesopotamia, le Indie e il sud-est dell’Asia. Non esistono testimonianze storiche certe circa la diffusione dei diversi plasmodi malarici nel Nuovo Mondo; si presume che i plasmodi vivax e malariae siano stati importati dal Sud-Est asiatico già nel primo millennio, e che il Plasmodium falciparum sia arrivato dall’Africa intorno al 1500. Lo studio e la lotta alla malaria sono stati caratterizzati da una lunga serie di tappe storiche nel corso di tre secoli.

Il 1700 fu caratterizzato dalla scoperta e dallo studio dell’azione e dell’efficacia specifica del chinino; il 1800 vide la scoperta e la dimostrazione del parassita malarico nel sangue, la sua trasformazione morfologica, la prima descrizione del ciclo infettivo ed infine l’identificazione, come vettore del parassita malarico, della zanzara del genere Anopheles. Il 1900 è stato ricchissimo di studi e ricerche per la produzione di antimalarici sintetici che potessero integrare la terapia con il chinino. Nel 1934 e nel 1944 si è ottenuta la produzione di clorochina e proguanil, rispettivamente in Germania ed in Inghilterra e, nel 1955, della pirimetamina negli USA. Vedremo in seguito come nelle tappe storiche della malariologia, l’Italia ha giocato un ruolo rilevante, soprattutto quando, nel 1945, lo studioso Missiroli diede inizio alla prima sperimentazione di lotta antimalarica condotta con un insetticida.

In Italia, all’inizio del secolo, le aree malariche si estendevano per 69.670 kmq e la malaria interessava ben 2.635 comuni (pari al 3.7% dei comuni dell’intero Paese). In tutte le stagioni era predominante il P. vivax, soprattutto nelle Regioni del Nord Italia; meno frequente, ma comunque presente in ogni stagione, il P. malariae. Il P. falciparum era, invece, presente sul territorio in estate e in autunno. I vettori erano principalmente: A. labranchiae, soprattutto nelle Isole e nell’Italia centrale e meridionale; A. sacharovi diffusa al Nord, in Sardegna, Puglia e Basilicata; A. superpictus limitata soprattutto al Sud d’Italia. La Sardegna e la Sicilia erano senz’altro le regioni più colpite e vi si registrava il 70% dei casi nazionali. Le zone a media endemicità comprendevano: la Puglia, la Basilicata, la Calabria, la Campania ed il Lazio, con il 20% delle denunce e con un indice splenico compreso tra l’11 e il 50%. Le regioni ipoendemiche erano: il Veneto, il litorale della Toscana, l’Abruzzo, la valle e il delta del Po (Piemonte, Lombardia, Emilia Romagna), con il 10% dei casi nazionali.

Il tasso di morbosità per malaria, a parte il picco dei 970 casi per 100.000 abitanti nel 1905, si è mantenuto tra i 400 e gli 800 casi fino al 1934, quando furono implementate, su larga scala, le misure di profilassi antimalarica.

L’elevato numero delle zone malariche e la pericolosità del fenomeno per la Sanità Pubblica indussero il governo italiano a codificare una legislazione sulla malaria (adottata integralmente anche da altri Paesi), avente come duplice finalità l’intervento profilattico e terapeutico, diretto alle persone residenti in zone malariche, e l’intervento sull’ambiente, per abbattere la circolazione ambientale dell’anofele. In materia fu emanata la “Legge portante disposizioni per diminuire le cause della malaria”, n° 460 del 2 novembre 1901(fig.A) Essa prevedeva la distribuzione gratuita del chinino ai lavoratori delle zone malariche e la disponibilità dello stesso a prezzi ridotti per tutta la popolazione.

Il Regio Decreto, n° 111 del 30 marzo 1902, di approvazione del regolamento per l’esecuzione della Legge 2 novembre 1901 n° 460 (fig. B), contenente disposizioni contro la malaria, nell’art. 1 riportava la definizione di zona ad endemia malarica: “Una zona di territorio può essere designata come malarica,(…) quando concorra: 1° la manifestazione simultanea, o a brevi intervalli, di più casi di febbre malarica contratta sul luogo; 2° la presenza degli insetti aerei riconosciuti atti a trasmettere l’infezione, nonchè di stagni, pozze d’acqua, o specchi di acqua stagnante, temporanei o permanenti, a maggiore o minore distanza dall’abitato, in grandi o piccole dimensioni, artificialmente creati, o naturalmente esistenti.”  Tali norme furono successivamente aggiornate e incluse nel Testo Unico delle Leggi Sanitarie, approvato con Regio Decreto 27 luglio 1934 n°1265 (artt. 313-329) e attuate con il Regolamento del 28 gennaio 1935 n° 93(fig.C).

Con le nuove disposizioni, raccolte nel citato T.U., si cercò di realizzare un idoneo programma di profilassi diretta, sia mediante la difesa meccanica delle abitazioni sia attraverso l’adozione di specifiche misure di bonifica e di lotta antilarvale. A tal fine furono diffuse ai Prefetti Circolari esplicative del nuovo ordinamento sanitario antimalarico. Appare opportuno precisare che la maggior parte dei decreti per la dichiarazione di zona di endemia malarica furono redatti in data anteriore alle disposizioni legislative incluse nel T.U. delle leggi sanitarie. Con i successivi decreti, infatti, vennero apportate soltanto aggiunte o modificazioni per quelle zone in cui si riscontravano nuovi focolai endemici. Pertanto, la nuova normativa, considerato che già esisteva il c.d. “catasto della malaria”, si rivolse, in particolare, all’accertamento delle modificazioni e dei miglioramenti dell’endemia ed al rilevamento delle condizioni locali favorenti la persistenza e la diffusione della malattia, allo scopo di facilitare l’azione profilattica.

Vanno ricordate, all’uopo, le disposizioni che imponevano ai comuni l’obbligo di assumere l’onere degli interventi antianofelici e che istituirono i Comitati Provinciali Antimalarici. Questi ultimi avevano il compito, in ogni Provincia, di coordinare e favorire le iniziative locali tendenti ad un miglioramento dei servizi assistenziali e profilattici e di collaborare con gli Organi statali e gli altri Enti competenti. Notevole importanza assunsero, nella lotta antianofelica, la trasformazione fondiaria, considerata una necessità di pubblica utilità (Regio Decreto del 20.5.1920), e la bonifica “integrale” (Legge del 2 aprile 1935). Infatti, la nuova legislazione, all’obiettivo della bonifica idraulica, accompagnata dagli interventi antianofelici che le leggi precedenti individuavano quale obiettivo preponderante, affiancava quello della bonifica agricola e del miglioramento fondiario; ossia quel complesso di opere che tendevano a creare nel terreno le condizioni necessarie per essere utilmente coltivato. Il legislatore, dunque, riteneva che la malaria sarebbe stata definitivamente debellata dalla coltivazione intensiva, unico rimedio in grado di assicurare un risanamento stabile del suolo.

Per la realizzazione dei descritti obiettivi fu operata una distinzione tra opere pubbliche, il cui onere di spesa veniva interamente assunto dallo Stato, e private, per le quali erano previsti contributi vari. Le denunce per malaria e le connesse morti verificatesi negli anni 1902-1947 (Tab.1) mostrarono che una riduzione lenta e graduale della malattia, iniziata con l’emanazione delle prime leggi in materia ed interrottasi solo a causa degli eventi bellici, si faceva più drastica a seguito dell’intervento legislativo e finanziario dello Stato nell’ambito della bonifica integrale. Quest’ultima determinò una diminuzione costante della mortalità per malaria, associata ad una importante riduzione della morbosità.

In molte zone l’infezione malarica si era ridotta, in altre era scomparsa e il numero dei comuni ad endemia malarica passò dai 2.635 del 1922 ai 1.171 del 1941. La malaria tendeva a restare sempre più circoscritta all’Italia meridionale ed insulare e le Regioni più colpite erano: la Calabria, la Puglia, la Lucania, la Sicilia e la Sardegna (dove Nuoro registrava la più alta morbosità: 422 casi su 100.000 abitanti).  Con la ripresa delle azioni belliche, nel 1944, cominciò una recrudescenza dell’infezione, che nel biennio 1944-45 raggiunse punte molto elevate. La malattia non solo si intensificò nelle Provincie in cui la malaria era endemica, ma si ripresentò anche là dove era completamente scomparsa, manifestandosi persino in alcune località indenni. Nel 1945 furono registrati 411.602 casi, di cui 50.000 primitivi, 160 perniciosi e 386 decessi. Nel biennio successivo, grazie al miglioramento delle condizioni economiche, alla ripresa del lavoro agricolo e al ripristino dell’ambiente idrogeologico, si notò la tendenza ad una rapida regressione del fenomeno. Tale regressione fu favorita anche dall’uso del DDT (dicloro-difenil-tricloroetano), un insetticida ad azione residua (cioè che aveva la durata della intera stagione endemica, maggio-ottobre), utilizzato per la lotta contro il vettore.

Nel 1945, il territorio delle Paludi Pontine fu scelto per condurre il primo esperimento di campagna antianofelica con impiego del DDT, programmato da Missiroli (1). Il risultato straordinario ed immediato permise le seguenti considerazioni:

1. nell’area del Mediterraneo, ove la malaria era in gran parte diffusa dagli anofeli di tipo Anopheles maculipennis, la lotta contro l’insetto adulto era sufficiente a sopprimere la trasmissione della malattia;
2. la lotta antilarvale, molto più costosa di quella contro l’insetto adulto, era superflua qualora si ricorresse all’uso razionale del DDT;
3. la rapida e profonda azione del DDT permetteva di abbandonare tutte le misure profilattiche che sino ad allora venivano applicate (dalla lotta antilarvale alla protezione meccanica).

Nel 1946 furono, quindi, trattate con soluzioni di DDT vaste zone malariche della costa Veneto-Emiliana, dell’Agro Romano, delle provincie di Latina e Frosinone, della Maremma Toscana e varie località della Sicilia.
Nel 1947 ebbe inizio un piano quinquennale di lotta antianofelica, impiegando il DDT su tutto il territorio nazionale ed adottando i seguenti criteri:

1. il primo anno sarebbero stati trattati tutti i manufatti, soggetti all’endemia malarica, lungo la fascia litoranea della Sicilia e del territorio continentale, raggiungendo l’interno al fine di bonificare abitazioni ed altri manufatti situati nelle vallate di fiumi e torrenti, noti focolai anofelici, dove più inficiava la malaria;
2. il secondo anno sarebbero state trattate le località interne, sino a raggiungere le zone ritenute indenni, escludendo i centri abitati con manifestazioni sporadiche di casi di malaria e con focolai anofelici facilmente controllabili attraverso i mezzi antilarvali;
3. dal terzo anno in poi occorreva realizzare la “didittizzazione” di tutte le zone ad endemia apprezzabile attraverso l’esplorazione malariologica, ossia il rilevamento degli indici endemici.

La campagna antimalarica, così condotta, evidenziò ben presto il problema della resistenza al DDT delle mosche domestiche, che rese necessaria un’attiva ricerca di insetticidi alternativi, agenti per contatto e sempre ad azione residua. Poichè il piano quinquennale 1947-1951 era stato condotto su base sperimentale, senza una precedente pianificazione internazionale, risultò difficile stabilire una data precisa in cui collocare l’interruzione della trasmissione. Infatti, la malaria può essere presente su un territorio con diverso grado di stabilità. Essa può definirsi stabile quando il vettore è molto efficiente, con elevata capacità a trasmettere l’infezione malarica all’uomo, e non si verificano grandi fluttuazioni nell’andamento della malattia nel corso degli anni; essa è instabile, invece, quando l’intensità della trasmissione è variabile nel corso degli anni.

La malaria stabile è caratterizzata da un vettore molto antropofilo e con una alta longevità, ben integrato in un habitat le cui condizioni ambientali favoriscono il rapido ciclo sporogonico e un lungo periodo di trasmissione dell’infezione. L’efficienza del vettore nella trasmissione dell’infezione e la sua alta longevità fanno sì che la densità anofelica sul territorio sia bassa. Altra caratteristica della malaria stabile è la mancanza di rilevante fluttuazione nell’incidenza della malattia, comunque legata al cambio delle stagioni. Al contrario, la malaria instabile è caratterizzata dall’esistenza di un vettore scarsamente antropofilo, con una longevità più bassa, che richiede condizioni ambientali e climatiche favorevoli ad un breve periodo annuale di trasmissione; la densità anofelica nel territorio è più elevata perchè il vettore è meno efficiente nella capacità di trasmissione dell’infezione malarica, e si hanno fluttuazioni nell’incidenza della malattia che possono portare ad improvvise epidemie. L’insorgere di una epidemia malarica, inoltre, è causata da uno dei seguenti fattori: aumento della densità anofelica; comparsa di condizioni climatiche che aumentano la durata di vita del vettore, introduzione di una nuova specie di vettore, introduzione di persone affette da malaria e/o immigrazione di massa di soggetti non immuni in una zona malarica (2).

Nel 1952 il DDT veniva pertanto diversamente impiegato nelle varie zone del territorio tenendo conto della diversa densità anofelica, poichè alcune zone erano in fase di mantenimento, altre di consolidamento e altre ancora in fase di attacco sull’anofelismo. Al termine della campagna di eradicazione della malaria, gli indici splenico e plasmodico si erano notevolmente ridotti in tutte le Provincie. Le denunce di malaria, d’altra parte, confermavano il pieno successo dell’uso del DDT: 113 casi nel 1952, 19 nel 1953 e 15 nel 1954. Permanevano, comunque, alcuni portatori di gametociti, soprattutto in alcune zone della Sicilia e della Sardegna difficilmente raggiungibili dai servizi medici e che costituirono, negli anni ‘55-’60, il serbatoio per piccoli e circoscritti episodi epidemici: l’ultimo focolaio epidemico si ebbe nel 1956 in Sicilia, a Palma di Montechiaro con 78 casi.

La trasmissione del Plasmodium falciparum fu sicuramente interrotta durante i primi anni di lotta antilarvale, tant’è che gli ultimi casi accertati risalgono al 1952. Al contrario, la scomparsa del Plasmodium vivax è stata molto più tardiva e gli ultimi due casi sono stati segnalati nel 1962; il Plasmodium malariae, caratterizzato da una capacità di sopravvivenza indefinita e dalle possibili recidive, ha rappresentato l’unica riserva autoctona di parassiti malarici e l’ultimo caso fu segnalato nel 1964. Il Direttore dell’European Regional Office del W.H.O. certificò che tutti i casi di malaria verificatisi dopo il 1962 in Italia erano casi indotti di malaria da Plasmodium malariae (prodotti artificialmente mediante trasfusioni, siringhe infette, etc.) o casi importati da altri Paesi, ad eccezione di un caso criptico di Plasmodium malariae e di quattro ricadute di alcune specie di parassiti nonché di tre casi di malaria da Pasmodium vivax introdotti (trasmessi da zanzara infettatasi su un caso importato, o da importazione di zanzare infette) (3).

Pertanto l’Italia, in data 21 settembre 1970, fu iscritta dall’O.M.S. nei registri ufficiali dei Paesi liberi da malaria.

Va ricordato che il risultato straordinario ed immediato della campagna di eradicazione della malaria in Italia, ottenuto anche in Grecia ed altri paesi europei, indussero l’O.M.S. a lanciare, nell’ottava Assemblea Mondiale della Sanità, la campagna di eradicazione della malaria nel mondo (1957-1969). L’obiettivo dell’eradicazione era quello di interrompere la trasmissione dell’infezione malarica e l’eliminazione radicale del parassita in un tempo limitato e su tutta l’area interessata, utilizzando uno standard operativo elevato con un notevole investimento di capitale. Molteplici sono state, purtroppo, le difficoltà incontrate nel progetto ambizioso di eradicazione della malaria in zone molto vaste e diverse tra loro, essendo tali difficoltà intrinseche agli stessi fattori che influenzano l’epidemiologia della malaria: la specie di plasmodio, le caratteristiche biologiche del vettore, l’ambiente ed infine l’uomo stesso (organizzazione sociale, attività, immunità). La citata campagna di eradicazione permise di eliminare la malaria dalle zone subtropicali e da vastissime aree della fascia tropicale, ma le esperienze negative acquisite in Africa ed in altri Paesi ad endemia stabile fecero optare per un piano di controllo della malaria anzicchè di eradicazione. L’obiettivo di un piano di controllo è quello di ridurre l’incidenza della malattia malarica a livelli tali da non costituire più un problema di sanità pubblica; il piano di controllo ha una durata indefinita nel tempo e viene condotto limitatamente alle zone dove la trasmissione è intensa; esso necessita di un buono standard operativo e di investimenti limitati, ma continui.

Oggi, l’OMS adotta programmi di controllo mondiali della malaria basati su quattro fondamentali principi: rapida diagnosi e pronto trattamento della malattia; applicazione selettiva, a seconda delle diverse realtà locali, delle misure preventive ivi incluso il controllo dei vettori; immediata risposta all’insorgere di epidemie; diffusione delle informazioni sul reale rischio di infezione malarica e sulla distribuzione dei vettori.

PARTE II – EPIDEMIOLOGIA DELLA MALARIA IN ITALIA: ANNI 1986 – 1996

Introduzione

L’OMS stima l’incidenza attuale della malaria nel mondo intorno a 300-500 milioni di casi clinici ogni anno, il 90% dei quali si verifica nella popolazione dell’Africa tropicale. Secondo l’OMS, nel 1993 ben 90 Paesi sono stati considerati ad endemia malarica, la metà dei quali in Africa a Sud del Sahara. Inoltre, più dei 2/3 dei casi notificati annualmente all’OMS (esclusa la regione Africana) sono concentrati in paesi quali India, Sri Lanka, Brasile, Afghanistan, Vietnam e Colombia. Le grandi aree urbane di molti paesi dell’Asia, del Mediterraneo orientale e del Sud America sono libere dal pericolo di trasmissione della malaria, nonostante essa sia endemica ma ciò non è necessariamente vero nelle loro periferie. Complessivamente tra 1 e 1,5 milioni di persone muoiono ancora ogni anno a causa della malaria e in prevalenza bambini con altre malattie concomitanti (4).

Purtroppo, l’attuale situazione epidemiologica della malaria nel mondo ha carattere evolutivo e in quest’ultimo decennio la lotta al parassita malarico è stata resa più difficile per diversi motivi: la resistenza sviluppata dal parassita verso i farmaci antimalarici comunemente usati, la resistenza dello stesso vettore agli insetticidi impiegati nelle diverse campagne di eradicazione ed il perdurare di situazioni igienico-ambientali, sociali ed economiche sempre più drammatiche nei Paesi ad endemia malarica con vaste fasce di popolazione, soprattutto infantile, suscettibile ad ogni tipo di malattia infettiva parassitaria e non.

In Italia, i diversi interventi di profilassi degli anni passati hanno reso possibile la tempestiva eradicazione della malaria e da diversi anni si registrano solo casi importati come per la gran parte dei Paesi europei. Sulla base dei dati forniti dall’OMS, l’Italia risulta il quinto paese europeo con il più alto numero di notifiche; l’Inghilterra ha registrato 2.332 casi nel 1991, la Francia 3.396 nel 1989, l’ex-URSS 1.144 casi nel 1989, la Germania 1.092 casi sempre nel 1989 (5). In Europa, la malaria autoctona è presente solo in alcune regioni dell’ex-Unione Sovietica e della Turchia (4).

Nel nostro Paese, la malaria resta comunque una malattia infettiva soggetta a notifica obbligatoria e attualmente è inserita in classe terza ai fini delle modalità di notifica, secondo quanto previsto dal Decreto Ministeriale 15 dicembre 1990 (6). Sulla base delle notifiche pervenute, il Ministero della Sanità ogni anno fornisce notizie all’OMS circa il numero dei casi di malaria importati in Italia. La sorveglianza epidemiologica nel nostro Paese è sempre più importante poiché il flusso turistico verso Paesi ad endemia malarica è in aumento e perché, tra l’altro, esso si verifica in periodi dell’anno particolarmente favorevoli allo sviluppo ed alla circolazione ambientale del vettore del parassita malarico.

Il sistema di sorveglianza italiano consente di acquisire conoscenze utili da diffondere agli Operatori Sanitari che si trovano a dover affrontare interventi diretti e strategie profilattiche differenziate al fine di ridurre la letalità e le complicanze della patologia malarica. Ciò, alla luce del fatto che attualmente è estremamente varia l’intensità e la distribuzione della possibilità di trasmissione della malaria. Nei diversi interventi va sempre tenuto presente che, sul piano pratico, caratteristiche importanti della malaria restano la efficacia della chemioprofilassi correttamente condotta, la sensibilità del plasmodio ai farmaci antimalarici, la prognosi favorevole in caso di terapia corretta e tempestivamente attuata, la prognosi grave e talora infausta in assenza di terapia.

Le Autorità Sanitarie centrali dei vari Paesi hanno il compito di fornire ai viaggiatori notizie circa il rischio di contrarre la malaria nei Paesi dove essa è endemica e di promuovere la consapevolezza tra gli stessi delle conseguenze dell’infezione, dei limiti della chemioprofilassi antimalarica e dell’importanza delle misure di protezione individuale.

In Italia, come in altri Paesi europei in cui si è avuta la totale eradicazione della malaria, il sistema di sorveglianza epidemiologica ha lo scopo di definire tutti i casi di importazione e/o autoctoni e/o indotti.

La malaria viene classificata secondo la sua origine in:

1. autoctona, quando è trasmessa da zanzare in un area dove essa è normalmente presente (indigena), quando è trasmessa da zanzare infettatesi su un caso importato o quando avviene importazione di zanzare infette (introdotta);
2. importata, quando è acquisita in un’area specifica dove la malaria è endemica;
3. indotta, quando è prodotta da trasfusioni, siringhe infette, etc.;
4. criptica, quando il caso di malaria è isolato e non è riconducibile a nessuna delle precedenti categorie.

Più specificatamente, viene definito “caso di malaria di importazione” il primo attacco malarico confermato da diagnosi emoscopica che si manifesta in un individuo nel territorio nazionale indipendentemente da precedenti attacchi verificatisi durante la permanenza all’estero.

Dal 1960 al 1975 è stato registrato un lieve, ma costante incremento dei casi annui con valori sempre al di sotto dei 50 casi per anno; solo tra il 1977 e il 1978 è stato rilevato un picco intorno ai 200 casi, mentre tra il 1979 e il 1984 il numero dei casi ha subito un decremento sostanziale con una oscillazione intorno ai 100 casi/anno. Il 1984 è stato l’anno in cui è iniziato un brusco aumento dei casi importati nel nostro Paese, con un andamento in crescita che ha visto il verificarsi di 178 casi nel 1985, 287 nel 1987, 350 nel 1988 e 468 nel 1989. Tale incremento è andato via via confermandosi nei sei anni successivi ‘90-’96 (fig.1), pertanto si è ritenuto utile esaminare il profilo epidemiologico della malaria di importazione in Italia negli ultimi undici anni.

Materiali e Metodi

Sono stati analizzati i dati relativi ai casi di malaria registrati in Italia nel periodo 1986-1996, notificati al Ministero della Sanità, secondo quanto previsto dal succitato Decreto Ministeriale, mediante l’apposito modello 15 utilizzato per la notifica di malattia infettiva di classe terza. Le schede di notifica vengono inviate al Ministero della Sanità unitamente ai vetrini su cui è stata fatta diagnosi emoscopica di malaria per la conferma diagnostica da parte dell’Istituto Superiore di Sanità. Presso il Ministero della Sanità e l’Istituto Superiore di Sanità è operante un archivio informatizzato per la raccolta, caso per caso, del risultato dell’accertamento emoscopico e di tutte le informazioni riportate nella scheda epidemiologica che correda la notifica (7).

La scheda di notifica si compone di tre sezioni:

1. relativa ai dati anagrafici del paziente;
2. comprende i dati relativi ai motivi del viaggio, al paese visitato, al tipo di chemioprofilassi attuata, alla data di rientro in Italia, ai diversi aspetti clinici e diagnostici nonché alla terapia effettuata;
3. è riservata all’esito dell’accertamento emoscopico condotto dall’Istituto Superiore di Sanità.

I casi di malaria notificati sono stati esaminati nei diversi aspetti: distribuzione dei casi per cittadinanza, classe d’età, sesso, motivo del viaggio all’estero, continente visitato, chemioprofilassi attuata, eventuale ricorso al ricovero e chemioterapia, tipo di plasmodio importato per continente visitato, esito. L’elaborazione dei dati è stata effettuata con il Software Statistico Epi-Info 5.01, specifico per le analisi epidemiologiche, ed il Software SPSS per Windows 6.0.

Risultati

Le Regioni che hanno via via notificato sempre più casi sono state quelle del Nord e del Centro Italia: Lombardia (27%), Veneto (20%), Lazio (12%), Emilia Romagna (11%), Piemonte (8%) e Toscana (6%).

La maggior parte dei casi notificati nel periodo preso in esame riguarda soggetti che hanno soggiornato all’estero per motivi di lavoro, per turismo e per visitare i propri parenti; nella voce “lavoro” sono stati compresi anche quei casi relativi a religiosi che viaggiano per missioni ed i militari inviati all’estero per missioni umanitarie (fig.2/tab.2). In media, nel periodo considerato, la classe di età dai 20 ai 39 anni ha rappresentato il 57,4% dei casi (tab.3); in particolare i maschi hanno costituito il 76% del totale dei casi (M/F ratio 3:1) (tab.4). In generale, nel periodo considerato, l’andamento del numero dei casi in cittadini italiani ha registrato, nel 1987, un incremento del 46% rispetto all’anno precedente ed un secondo picco (incremento del 28%) nel 1989. Il triennio successivo 1990-1992 ha fatto registrare un costante decremento dei casi intorno al 7% per entrambi gli anni ‘90 e ‘92; nell’anno 1993 vi è stato un aumento del 40% rispetto all’anno precedente al quale è seguita nuovamente una diminuzione dei casi con un decremento dell’8,5% per l’anno 1994, del 5% per il ‘95 e, infine, per l’anno 1996, del 4,4% (fig.5). Al contrario, nello stesso periodo considerato, l’andamento del numero dei casi tra gli stranieri è andato via via aumentando in modo quasi costante, passando dai 28 casi/anno del 1986 ai 352 casi/anno del 1995 (fig.5); incrementi significativi del numero dei casi ci sono stati nel 1989 (60%) e nel 1990 (74%); ad una rapida flessione dei casi registrata nel 1991 è seguito un costante aumento, negli anni successivi fino al 1996.

L’analisi della distribuzione dei casi di malaria importati, per Continente visitato e per ciascun anno esaminato, fa rilevare che il maggior numero dei soggetti ha contratto la malaria in Africa (88,4%), in Asia (7,4%) e nell’America del Sud (3%); il restante 1,2% proveniva da Paesi europei dove la malaria è ancora endemica e dall’Oceania (tab. 5). I Paesi maggiormente visitati dagli stranieri sono stati il Senegal, il Ghana, la Nigeria e la Costa d’Avorio; i Paesi raggiunti dai cittadini italiani sono stati per lo più il Kenya, il Madagascar e la Tanzania; nel continente Asiatico, le principali destinazioni sia per gli italiani che per gli stranieri sono state l’India ed il Pakistan. La distribuzione percentuale dei diversi tipi di plasmodio importati, stratificati per aree geografiche, indica che dal continente Africano il 78,8% dei casi è stato parassitato da P. falciparum, il 12,1 % da P. vivax, il 2,5% da P. malariae e il restante 6,7% da P. ovale o da forme miste. Il 66% dei casi provenienti dall’Asia è stato colpito da P. vivax, il 26% da P. falciparum e il 2,4% da P. malariae; una distribuzione molto simile dei diversi plasmodi malarici si è avuta tra i soggetti provenienti dall’America del Sud: il 66% dei casi è stato infetto da P. vivax, il 18% da P. falciparum e il 2,7% da P. malariae (fig.6).

Dal 1989, sono disponibili i dati informatizzati relativi alle notifiche di malaria in Italia, pertanto l’analisi di alcuni aspetti clinici è stata limitata al periodo 1989-1996.

Nel periodo preso in esame, il 36,5% circa dei viaggiatori ha avvertito i primi sintomi della malattia entro i primi sette giorni dal rientro, mentre il 22% circa entro 1-2 settimane dal rientro. Sono stati ricoverati in media il 95% dei pazienti, il 68,4 % dei quali con una permanenza in ospedale tra 0 e 7 giorni. E’ interessante osservare che la diagnosi emoscopica è stata effettuata nel 77,5% dei casi lo stesso giorno del ricovero (percentuali riferite alle sole schede complete). La diagnosi emoscopica ha rilevato forme gametocitiche in circa il 13% dei casi notificati e nel 56% si trattava di gametociti di P. vivax. Sempre per lo stesso periodo, bisogna sottolineare che nel 75% dei casi la diagnosi emoscopica è stata confermata successivamente dall’esame condotto su goccia spessa o striscio di sangue periferico da parte dell’Istituto Superiore di Sanità. I soggetti che hanno contratto la malaria erano stati sottoposti a chemioprofilassi solo nel 23,2% dei casi; la chemioprofilassi è stata attuata soprattutto quando il Continente di destinazione era l’Africa e la clorochina da sola è stato il farmaco maggiormente usato in chemioprofilassi (oltre il 60%), anche dopo la registrazione e commercializzazione in Italia di meflochina e proguanil.

I farmaci maggiormente usati per la terapia della forma malarica da P. falciparum sono stati il chinino, da solo o in associazione a sulfalene-pirimetamina o a tetraciclina (circa il 43%); seguono la meflochina (27%) e la clorochina (12,5 %). Le infezioni da P. vivax sono state trattate prevalentemente con: clorochina (39%), clorochina associata a primachina (26%) e meflochina (12,2%).

Dal 1986 al 1996 sono stati registrati anche casi di malaria introdotta (n.2), indotta (n.8), e criptica (n.4). Si sono verificati 48 decessi per malaria con una letalità media dell’1%.

Conclusioni

Il maggior numero di notifiche di casi di malaria da parte delle Regioni del Nord e di alcune del Centro Italia sono dovute al fatto che le predette Regioni ospitano un maggior numero di cittadini italiani che si recano all’estero per lavoro, turismo, volontariato o missioni. Le Regioni del Nord e del Centro si confermano, inoltre, come area di maggior inserimento e accolgono più della metà di tutti gli immigrati in Italia (8, 9). La frequenza del numero di notifiche di casi di malaria tra stranieri nelle diverse Regioni è la seguente: Lombardia 29%, Veneto 22%, Emilia Romagna 14%, Lazio 13%, Toscana 4% e Piemonte 5%; essa corrisponde sommariamente alla distribuzione geografica degli stranieri soggiornanti nel nostro Paese. Secondo i dati forniti dal Ministero dell’Interno ed elaborati dalla Caritas di Roma, infatti, la ripartizione degli stranieri non è omogenea sul territorio nazionale, con oltre il 51% del totale degli stranieri presenti al Nord, il 30,79% al Centro, il 10,82% al Sud e il 7,11% nelle Isole maggiori.

Il numero dei casi di malaria registrati è stato, come per il passato, maggiore tra i maschi rispetto alle femmine (10); ciò è dovuto al maggior numero di maschi tra i lavoratori all’estero, spesso operai o tecnici impegnati nell’industria e nell’edilizia, tra gli imprenditori e i liberi professionisti e anche tra gli stessi turisti, nonché tra stranieri extracomunitari che annualmente tornano al loro Paese di origine per visitare i parenti. Sempre secondo i dati forniti dal Ministero dell’Interno, infatti, il 56,55% degli extracomunitari presenti in Italia sono maschi.

Nel totale dei casi, inoltre, la classe di età maggiormente colpita è stata quella 20-39 anni che rappresenta la fascia di età attiva della popolazione sia italiana che straniera che più spesso viaggia per i motivi più sopra descritti; gli stranieri presenti in Italia si collocano, infatti, secondo i dati del Ministero dell’Interno, per il 71,92% nella fascia di età compresa tra i 19 e i 40 anni.

Nell’anno 1989, il picco registrato nell’andamento dei casi di malaria tanto a carico di cittadini italiani quanto di cittadini stranieri è funzione di più fattori che hanno inciso sfavorevolmente sull’andamento della malaria e favorevolmente sulle popolazioni anofeline. Infatti, nei due anni immediatamente precedenti, i Governi dei Paesi a maggior rischio malarico e a più alto flusso turistico avevano pressocché interrotto le campagne di lotta all’anofele vettore; ciò sia per problemi interni agli stessi Stati che per la maggior attenzione posta verso altre realtà infettivologiche emergenti come l’AIDS. Lo stesso era già avvenuto negli anni ‘79 e ‘80, facendo registrare in tutto il mondo, tra l’altro, una recrudescenza della mortalità per malaria che nel nostro Paese si è manifestata negli anni ‘81 e ‘82. Tutto ciò è avvenuto, inoltre, in coincidenza con il casuale verificarsi di condizioni climatiche e ambientali più favorevoli all’insetto vettore e ad incremento del flusso turistico in entrata, già di per sé massimo in periodi dell’anno in cui più alto è il rischio specifico.

Come si può osservare dal grafico riportato in figura 2, nel corso del periodo considerato, c’è stato un lieve aumento dei casi notificati tra i turisti e i lavoratori all’estero (11); tra gli stranieri in visita ai parenti non si è registrata una flessione del numero dei casi e il decremento dell’anno ‘94 è dovuto al fatto che nel 31,7% dei casi non è stata fornita dagli stranieri alcuna indicazione circa i motivi del viaggio. Per gli anni 1993 e 1994 hanno senz’altro contribuito, all’aumento dei casi di malaria di importazione in Italia, quelli verificatisi tra i militari italiani inviati in missione O.N.U. in Somalia e Mozambico. Nell’anno 1993 sono stati registrati 668 casi di malaria (di cui 71 militari) con un incremento pari al 33,9% rispetto all’anno precedente (499 casi); per l’anno 1994 tale incremento è stato contenuto al 17%, essendo stati notificati 782 casi di malaria, ivi compresi 68 militari in missione ONU nei predetti Paesi. Nell’anno 1995 i casi di malaria notificati sono stati 743 con un decremento di circa il 5% rispetto al ‘94; infine, per l’anno 1996 i casi notificati e accertati emoscopicamente sono stati 760 con un incremento rispetto al precedente anno pari al 2,3%.

Complessivamente, come già detto, il numero dei cittadini italiani è andato diminuendo, mentre è aumentato in modo quasi costante il numero degli stranieri affetti da malaria; per questi ultimi, la distribuzione delle diverse cittadinanze (senegalese, ghanese, nigeriana etc.), sovrapponibile alla frequenza del Paese visitato, è stata pressocchè costante nel periodo in esame.

L’aumento progressivo dei casi di malaria tra cittadini stranieri, che ha in qualche modo compensato la diminuzione dei casi tra cittadini italiani, è sicuramente l’aspetto epidemiologico emergente della malaria nel nostro Paese. Esso richiede una puntuale sorveglianza poiché la presenza di plasmodi malarici in forma clinicamente silente potrebbe costituire fonte di contagio trasfusionale e, anche se con scarsissima probabilità, fonte di infezione per quelle specie anofeline ancora presenti in alcune aree dell’Italia centrale e meridionale. Resta pertanto utile il monitoraggio delle situazioni di concentrazione di portatori di forme gametocitiche per i diversi plasmodi (12, 13).

La ripartizione dei casi per Paese visitato, nonché quella dei vari tipi di plasmodio importati per Continente, coincide con la mappa di rischio fornita dall’OMS. Le zone malariche sono infatti comprese tra il 60mo parallelo dell’emisfero boreale e il 32mo parallelo dell’emisfero australe. La distribuzione geografica dei diversi plasmodi malarici indica la presenza predominante del P. falciparum nell’intera Africa, nel Madagascar e dall’India al Sud-Est Asiatico, nonché in Indonesia; una presenza frequente dello stesso plasmodio è rilevabile nell’Africa del Nord, nell’America Centrale e del Sud e nell’Asia Sud-Ovest; il P. malariae è frequente in Africa, nel Madagascar e nell’Oceano Indiano. Infine, il P. vivax è predominante in Africa del Nord, nell’America del Sud, nell’Asia del Sud-Ovest, ma anche frequente in America Centrale, in India, in Indonesia e nel Sud Est Asiatico (4, 14). L’incidenza dei casi di malaria per 1.000 viaggiatori internazionali del biennio 1993-1994, calcolata sui dati relativi allo stesso periodo (15), indica un elevato rischio nei seguenti Paesi: Tanzania (161×1.000), Camerun e Ghana (20×1.000), Somalia (18×1.000), Mozambico (9×1.000), Angola (5×1.000), Nigeria e Senegal (3×1.000). Al rientro dai diversi Paesi visitati, sia i cittadini italiani che quelli stranieri hanno fatto ricorso immediato alle cure ospedaliere, infatti la percentuale dei ricoveri è estremamente alta in ambedue le categorie.

Le diagnosi clinica ed emoscopica sono state poste in modo rapido ed adeguato, alcune difficoltà si sono incontrate nell’accertamento emoscopico delle forme plasmodiali di P. malarie, P. vivax e nelle forme miste: ciò sottolinea come siano sempre utili e attuali corsi pratici di aggiornamento degli Operatori Sanitari interessati alla materia, al fine di migliorare l’efficienza degli interventi contro questa malattia dalle gravi complicanze. E’ infatti sempre opportuno che il medico consideri la malaria in diagnosi differenziale quando ricorrono alle sue cure pazienti di recente immigrazione o che siano rientrati, anche da lungo tempo, da un Paese ad endemia malarica, soprattutto se il paziente non fornisce notizie dettagliate e chiare in merito.

La durata del ricovero è risultata più frequentemente di cinque giorni (intervallo compreso tra 0 e 7 gg). Pertanto, considerando che il costo di un giorno di degenza ammonta a circa 560.000 lire (16), i costi della sola ospedalizzazione per malaria risultano estremamente elevati ammontando, per il solo triennio 1994-96, a circa 1 miliardo e mezzo annui (numero medio dei ricoveri nel triennio x 3,5 giorni x 560.000). Ciò indica quanto sia opportuna la profilassi antimalarica, soprattutto comportamentale, e quanto sia necessario coinvolgere il medico di base, le strutture sanitarie locali, gli operatori turistici nella prevenzione di questa malattia. Infatti, la diminuzione del numero dei casi nei cittadini italiani alla quale non è corrisposto il minor numero di viaggi verso Paesi a rischio (15, 17) può essere la dimostrazione del fatto che le campagne di profilassi e di educazione sanitaria abbiano avuto un concreto effetto positivo e indicherebbe una maggior presa di coscienza del rischio malarico da parte dei viaggiatori internazionali. Dai dati elaborati si rileva, comunque, che bassa è la percentuale di soggetti che si sono sottoposti a chemioprofilassi specifica per la malaria e che questi sono per lo più italiani. Gli stranieri, provenienti da zone endemiche, inconsapevoli di aver perso l’immunità naturale alla malattia, non adottando né profilassi farmacologica né comportamentale, ammalano in forma acuta tanto quanto un soggetto non immune, sebbene tra essi il rischio di un esito infausto risulti più basso anche in considerazione di una relativa maggior facilità ad inserire la malaria tra le malattie cui “pensare” a fini diagnostici.

Più in generale, possiamo dire che, comunque, non sempre il viaggiatore internazionale entra nell’ottica giusta rispetto alla concreta possibilità di contrarre la malaria; egli può ritenere che attuare una chemioprofilassi specifica possa servire a scongiurare del tutto l’infezione malarica e ciò può indurlo non solo a trascurare le opportune misure precauzionali di tipo comportamentale, ma addirittura a non fornire un ricordo anamnestico di rischio malarico. Complesso resta il problema della chemioprofilassi antimalarica, per le ragioni già dette, più strettamente legate al fenomeno della resistenza da parte del parassita, ma anche perchè attualmente non esistono farmaci che sicuramente prevengono la malaria e che siano privi di effetti collaterali. Le indicazioni alla chemioprofilassi vanno poste considerando la zona di destinazione, la stagione in cui si effettua il viaggio, il tipo di soggiorno/vacanza che si intende fare, l’effettiva esposizione di chi viaggia, lo stato di salute del viaggiatore, la sua attività, l’età, con particolare riguardo ai bambini e alle donne in gravidanza.

Il farmaco maggiormente usato in chemioprofilassi è risultato essere la clorochina, da sola o in associazione con proguanil; ciò è senz’altro in linea con le raccomandazioni internazionalmente accettate, poiché l’assunzione di clorochina è comunque consigliata per la prevenzione delle forme malariche da P. vivax, P. ovale e P. malariae. Essa, inoltre, riduce le complicanze delle infezioni da P. falciparum e può essere utile sia che ci si rechi in zone a bassa endemia malarica con andamento stagionale delle infezioni, sia in zone a più alta endemia per pochi giorni; in zone dove, pur essendo basso il rischio di infezione da P. falciparum, questi ha sviluppato resistenza alla clorochina, sarà opportuno munirsi di meflochina o pirimetamina-sulfamidico. Inoltre, la clorochina e lo stesso proguanil possono essere somministrati con maggior sicurezza rispetto ad altri farmaci antimalarici a donne in gravidanza e bambini piccoli. Spesso nei Paesi visitati esite il fenomeno della resistenza alla clorochina: infatti, tra i Paesi in cui il P. falciparum è endemico, solo nell’America Centrale non sono fin’ora state segnalate resistenze alla clorochina, mentre nell’Africa Orientale esistono alti livelli di resistenza al farmaco e nei Paesi del Sud Asia, parte ovest e centrale, Indonesia, Filippine e Oceania i livelli di farmacoresistenza sono variabili. In questi casi l’OMS consiglia la chemioprofilassi con meflochina tenendo comunque sempre presente le controindicazioni di natura medica al farmaco (14, 18).

Nel corso degli anni si è verificato un vero e proprio crollo dell’attuazione della chemioprofilassi; ciò indica l’opportunità di dare più dettagliate istruzioni ai viaggiatori circa le modalità e l’utilità della profilassi comportamentale, nonché sul rischio effettivo di contrarre la malaria, sulla necessità di tener sempre presente che nessuna forma di profilassi adottata deve indurre ad una falsa sicurezza e sulla necessità di non trascurare alcun sintomo che insorgesse durante il soggiorno o dopo il rientro da una zona ad endemia malarica. Particolare attenzione deve poi essere posta nei confronti dei bambini nei quali i sintomi della malaria possono presentarsi in modo atipico.

La terapia per la cura della malaria da P. falciparum vede ancora l’impiego del chinino solfato o cloridrato, il primo utile al trattamento di attacchi non complicati dovuti a ceppi di P. falciparum resistenti alla clorochina, il secondo al trattamento delle manifestazioni cliniche gravi; altro farmaco d’elezione è la meflochina. Il trattamento delle forme da P. vivax vede soprattutto l’impiego della clorochina da sola, utile nelle forme non gravi e senza complicanze, e in associazione con primachina, efficace nel trattamento radicale e nella terapia gametocida delle forme sessuate del parassita malarico e quindi nella prevenzione delle ricadute. Il confronto delle diverse terapie adottate per la cura della malaria da P. falciparum nel corso degli anni esaminati, e più specificamente tra il quadriennio 1989-1992 (19, 20) e il triennio 1993-1995, indicano che l’orientamento terapeutico è stato quello di un minor impiego della clorochina (dal 17,3% al 7,7% ) e un maggior ricorso alla meflochina (dal 18,7% al 35,6%). Per la cura della malaria da P. vivax si è avuto, comunque, un minor impiego di clorochina associata a primachina (dal 30% al 21,7%) e un maggior ricorso alla meflochina (dal 7,2% al 17,5%).

Possiamo concludere che, in tema di malaria, la situazione epidemiologica italiana è quella di una totalità di casi importati e, per quanto attiene alla mortalità per malaria, l’indice di letalità è passato dal 7,1 del 1975 allo 0,7 del 1995 con una letalità media, nell’ultimo decennio, dell’1%. Tale indice è rimasto costante e la mortalità è praticamente solo a carico di soggetti che hanno soggiornato prevalentemente in Africa e sono stati infettati da P. falciparum.

In Italia l’impegno organizzativo sanitario ha reso possibile l’eradicazione della malaria, intervenendo lungo direttrici di lotta diretta e generalizzata al vettore, di chemioprofilassi nelle zone iperendemiche, di educazione sanitaria verso le popolazioni e di bonifica delle zone paludose. Oggi, in una realtà di eradicazione della malaria dal territorio nazionale, sarà opportuno che gli Operatori Sanitari, prestino sempre maggior attenzione alla malaria, non trascurando la raccolta delle informazioni, la corretta e completa notifica dei casi che deve essere corredata dall’indicazione della farmacoresistenza eventualmente registrata, dalla chemioprofilassi eventualmente effettuata, nonché dalla terapia approntata.

Altro aspetto della notifica da non trascurare è quello del corretto invio dei preparati per l’emoscopia; sarebbe, infatti, corretto non inviare un vetrino diverso da quello su cui è stata effettuata la diagnosi o addirittura con data posteriore a quella dell’inizio della terapia, così come sarebbe auspicabile un miglioramento del ritorno delle informazioni dall’Autorità Centrale agli Operatori Sanitari, soprattutto al fine di conoscere l’esito dell’accertamento emoscopico.

Bibliografia

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20. D’Ancona F, Sabatinelli G, Majori G, Squarcione S. La malaria in Italia nel quadriennio 1989-1992. Rapporti ISTISAN 1993.

Gli Autori

Salvatore Squarcione

Nato a Roma nel 1951, si è laureato in Medicina e Chirurgia presso “La Sapienza” dove si è anche specializzato in Medicina del Lavoro. Dopo un lungo periodo di formazione clinica in campo infettivologico, immunologico e cardiologico, si è applicato al settore della Sanità Pubblica ricoprendo anche il ruolo di Responsabile del Servizio di Igiene Pubblica e Medicina del Lavoro in una ex USL del Lazio. Dal 1989 al 1997 è stato il Direttore delle Malattie Infettive del Ministero della Sanità, ricoprendo significativi incarichi istituzionali in ambito internazionale, anche nel settore della cooperazione civile-militare. Già Professore a contratto presso l’Università di Cagliari e quella di Roma “Tor Vergata”, è membro della Commissione Nazionale AIDS ed è attivamente impegnato sia nella Società Italiana di Igiene e Medicina Preventiva che nell’Associazione Nazionale di Parassitologia Medica. Direttore del Nucleo Operativo Centrale del Ministero della Sanità, è Medaglia d’argento per la Sanità Pubblica ed è autore di numerose pubblicazioni nel campo epidemiologico e delle malattie infettive. Oggi, è Direttore Sanitario dell’Azienda USL Roma F.

Teresa Troiano

Nata a Monte Sant’Angelo (FG) nel 1963, si è laureata in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Bari dove ha conseguito la specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva — Indirizzo Laboratorio. Vincitrice del premio “Attimonelli” nel 1989; è stata borsista presso il Centro di riferimento oncologico di Aviano e poi Funzionario Medico del Ministero della Sanità presso l’’fficio Prevenzione delle Malattie Infettive. Specializzatasi in Igiene e Medicina Preventiva — Indirizzo Tecnica Ospedaliera- presso l’Università di Bologna, è autrice di pubblicazioni nel campo epidemiologico e delle malattie infettive. Oggi, è Dirigente I livello presso il Policlinico di Bari —Laboratorio II Settore Centralizzato e Urgenza.

Stefania D’Amato

Nata a Roma nel 1958, si è laureata in Scienze Biologiche presso l’Università di Roma “La Sapienza”. E’ Dipendente del Ministero della Sanità e, dopo un periodo di applicazione presso uno degli Uffici Periferici del Ministero stesso, è stata assegnata al team che effettua la sorveglianza delle malattie infettive a livello nazionale. Oggi è componente dell’attuale Ufficio III del Dipartimento della Prevenzione che svolge anche la funzione di Osservatorio Epidemiologico Nazionale. E’ autrice di alcune pubblicazioni nel campo epidemiologico e delle malattie infettive.

Cari amici, una notizia profumata, anzi uno studio sulla furbizia sempre più incredibile del plasmodio della malaria. Questo animaletto, che ci accompagna da centinaia di migliaia di anni, cioè quando siamo nati sulla faccia della terra, non ha alcuna intenzione di lasciarci soli. Fin dall’origine la parola “malaria” ha significato “aria cattiva”, ovvero luoghi mefitici e con ristagno di acqua, dove la zanzara riusciva a prendere forza e vigore. Abbiamo sempre pensato che le zanzare pungevano l’uomo casualmente. Ma sentite invece questa novità.

Un team di ricercatori dell’EHT di Zurigo e della Pennsylvania State University ha scoperto che quando sperimentalmente, in laboratorio, dei topi vengono infettati con l’agente patogeno della malattia della malaria, il Plasmodium, cambiano odore diventando più “attraenti” per le zanzare. Questo vuol dire che il parassita malarico all’interno dell’organismo induce una serie di cambiamenti biochimici che richiamano la zanzara a pungere al momento di maggiore infettività. Questa è l’ipotesi in via di dimostrazione. Quindi la chiave nel meccanismo di sviluppo della malattia potrebbe proprio risiedere nel “buon odore”. Secondo i ricercatori infatti il furbo parassita malarico si servirebbe di questo meccanismo “del buon odore” emanato dal corpo umano per indurre la zanzara a pungere e riuscire a completare la propria riproduzione all’interno della zanzara stessa che si è cibata del sangue del malcapitato ben odorante.

Per capire questa strategia “subdola e furba” del plasmodio facciamo un piccolo ripasso tecnico. Non me ne abbiano i non addetti ai lavori ma è importante capire cosa combina il parassita della malaria dentro il nostro organismo:

1. Quando una zanzara, femmina, infetta di Plasmodium, punge l’uomo gli inocula con la sua saluva il parassita nel sangue sotto forma di un animaletto che si chiama “sporozoita”.
2. Tutti questi “sporozoiti” dalla zanzara passati nel corpo al momento della puntura, raggiungono il sangue umano e, in meno di un’ora, scompaiono dal sangue, rinchiudendosi dentro il fegato. Cioè dal torrente circolatorio questi animaletti entrano nelle cellule del fegato, gli epatociti.
3. Dentro queste cellule del fegato, cioè dentro gli epatociti, questi animaletti della malaria si moltiplicano realizzando la fase sporogonica della infezione, cioè una riproduzione asessuata del Plasmodio. Dopo una serie di riproduzioni dentro le cellule del fegato, nel periodo di incubazione che dura circa una settimana, per cui le povere cellule del fegato vengono distrutte una dopo l’altra (altro che farmaci antimalarici… ora avete capito chi distrugge il fegato), gli “sporozoiti” si trasformano in “schizonti”, gli “schizonti” in migliaia di merozoiti e da questi fuoriescono i trofozoiti. Tutte forme diverse dello stesso animaletto della malaria. Queste forme che entrano nel sangue ed infettano i globuli rossi. Una parte dei merozoiti, questi animaletti malarici, ritorna nel fegato e lì possono rimanere a lungo.
4. Gli altri, una volta fuoriusciti, entrano nei globuli rossi si riproducono e poi distruggono queste cellule del sangue. E’ qui che si ha l’attacco febbrile. Il ciclo procede per migliaia di volte e la malattia avanza all’interno dell’uomo che intanto si sente sempre peggio e farebbe bene a curarsi prima che succeda qualche cosa di brutto.
5. Alcuni trofozoiti nel sangue, dopo molte suddivisioni danno origine a forme sessuate dette microgameti e macrogameti
6. A questo punto del ciclo interviene la zanzara, che succhia il sangue infetto. Gameti femmine e gameti maschi si uniscono nella pancia della zanzara e dopo una serie di trasformazioni, formano lo zigote, che si trasforma in oocisti e si incista nella parete dell’intestino della zanzara stessa. Dall’oocisti si formano migliaia di sporozoiti, che si liberano e raggiungono le ghiandole salivari della zanzara, pronti ad essere inoculati nuovamente nell’uomo e ricominciare un nuovo ciclo. E avanti così nei secoli.

Non voglio tediarvi oltre ma ora avete capito che l’animaletto della malaria per riprodursi ha bisogno sia dell’uomo che della zanzara, e se la zanzara non pungesse l’uomo, l’animaletto “malaria” non riuscirebbe a riprodursi e quindi la zanzara deve pungere proprio l’uomo quando i maschietti e le femminucce del Plasmodio si sono formati, cioè sono divenuti gametociti.

Nel loro studio, pubblicato su Pnas, gli scienziati hanno scoperto che il parassita della malaria attira le zanzare manipolando l’odore dell’ospite, cioè dell’uomo. Tanto più la pelle umana profuma ed elabora certi ormoni profumati, tanto più la zanzara è spinta a pungerci. Una mossa alquanto astuta del parassita della malaria, “sembra infatti che ci sia un aumento dei composti chimici che attraggono le zanzare sulla pelle dell’uomo malato e quando le forme sono particolarmente infettiva”, spiega Mark Mescher dell’EHT.

Altro aspetto interessante sta nel fatto che il cambio dell’odore nell’ospite avviene solo in precisi stadi della malattia, cioè quando nel sangue ci sono le forme maggiormente infettive, cioè le forme sessuate.

Di solito la fase asintomatica, senza sintomi, che coincide proprio con il punto cruciale del ciclo riproduttivo del Plasmodio, il profilo olfattivo diventa particolarmente irresistibile per le zanzare 10-20 giorni dopo l’infezione, quando le cellule riproduttive del plasmodio (i gametociti) sono presenti alla massima concentrazione nel sangue del topo e probabilmente dell’uomo. “C’è ancora una lunga strada da percorrere per dimostrare questa teoria nell’uomo e soprattutto per trovare dei rimedi “odorosi”. Nei topi abbiamo un ambiente molto controllato. Nell’uomo ci sono così tanti diversi fattori in gioco”, spiegano i ricercatori.

L’équipe guidata da Mescher valuterà questa ipotesi attraverso una ricerca supplementare in Africa coinvolgendo l’uomo. Oltre a capire meglio la malattia, i ricercatori sperano che i risultati prodotti possano essere utilizzati anche per sviluppare nuove procedure diagnostiche non invasive in grado di agevolare efficacemente lo screening delle popolazioni per le infezioni di malaria, in particolare, per identificare gli individui che non presentono ancora i sintomi della malattia”.

Ecco perché forse per evitare la malattia non bisogna proprio profumare… ed essere così puliti. Naturalmente scherziamo ma attendiamo con grande interesse i progressi di questa ricerca. Chissà se modulando gli gli odori si potrà evitare la puntura della zanzara. Attendiamo conferme!

Dott. Paolo Meo
Specialista in Medicina Preventiva e Tropicale
Presidente del MET

https://www.cdc.gov/malaria/travel/index.htm
una rassegna del Centers for Diseases Control di Atlanta sulle cause e i sintomi della malattia; informazioni sulle profilassi; facts-sheet di aggiornamento

https://endmalaria.org/homepage
dedicato alle strategie mondiali per combattere il flagello della malaria. Non mancano pagine di approfondimento scientifico. A cura dell’OMS.

https://www.who.int/topics/malaria/en/
approfondimenti scientifici, eventi, ricerca e una panoramica sugli organismi internazionali che studiano e combattono la malaria

www.malariasite.com
aspetti clinici, e dati epidemiologici relativi alla regione di Mangalore (India), e del sud-est asiatico.

Naturalmente vi segnaliamo la nostra pagina sulla malaria dove viene descritta approfonditamente la malattia.

Protezione meccanica

La zanzara femmina di Anopheles, vettore del parassita malarico, usa stimoli termici ed olfattori, ma anche visivi, per localizzare l’ospite da pungere per realizzare il suo pasto a base di sangue. In particolare viene attratta da concentrazioni di anidride carbonica. I colori scuri attirano l’insetto in questione che usa pungere al tramonto e durante le prime ore della notte.

Alcuni profumi o fragranze naturali possono attirare le zanzare ed indurle alla puntura:

• all’interno di abitazioni
  la protezione delle finestre con retine trattate con insetticidi e l’utilizzo di zanzariere impregnate con insetticidi sopra i letti può conferire una buona protezione; l’impiego di aria condizionata diminuisce notevolmente il rischio di punture di insetti.
• in ambiente esterno:
  utilizzare abiti che coprano bene e preferibilmente camicie con maniche lunghe e pantaloni lunghi, in particolare dal tramonto alla sera . consigliabile passare repellenti o insetticidi sui vestiti per diminuire ulteriormente il rischio di puntura.

I repellenti sono sostanze chimiche che allontanano l’insetto. La maggior parte dei repellenti contiene DEET (N,N-diethyl-methyl-toluomide) sostanza molto attiva in uso da oltre 40 anni. Altri repellenti sintetici sono attivi per circa 3-4 ore e vanno applicati periodicamente (ogni 3 ore circa) durante esposizione a rischio.

I repellenti non devono essere inalati o ingeriti e sono pericolosi su pelli irritate o sugli occhi. Vanno usati con prudenza nei bambini e mai applicati sulle loro mani perché facili strumenti di contaminazione degli occhi e della bocca.

L’acqua può facilmente togliere dalla pelle i diversi tipi di repellenti. Il repellente va applicato su tutta la parte del corpo scoperta: è provato che le zanzare possano pungere a meno di un centimentro da una zona coperta.

Si sconsiglia l’uso di repellenti:

• nei bambini inferiori ad un anno di età
• ai residenti per lunghi periodi (tossicità legata da accumulo)
• alle donne in gravidanza.

Gli insetticidi sono sostanze chimiche che attaccano il sistema nervoso dell’insetto e lo uccidono.

E per chi vuole utilizzare solo prodotti naturali, Olio di Neem, estratto dall’Azadirachta indica, pianta dalle mille proprietà , ma soprattutto fortissimo repellente contro gli insetti e dalla benefica e immediata azione anti rossore e anti rpurito .

Insetticidi sintetici a base di piretroidi (permetrina , deltametrina ed altre). Insetticidi naturali a base di piretro (ottenuti dai fiori Crisantenum cineraricefolium). Il piretro agisce sia come insetticida che come repellente. Permetrina e deltametrina contenuti in molti insetticidi sono prodotti considerati poco tossici per i soggetti adulti e quindi possono essere utilizzati negli ambienti chiusi anche in presenza di bambini piccoli al di sotto dei due anni di età.

L’utilizzo degli insetticidi sui vestiti e sulle zanzariere mantiene la loro efficacia per circa 2-3 mesi. Per gli adulti non è considerato tossico.