1. Che cos’è la sprue tropicale

La sprue tropicale è una sindrome da malassorbimento acquisita, che interessa in modo diffuso l’intestino tenue e che compare in soggetti che risiedono o hanno soggiornato a lungo in determinate aree tropicali, in assenza di un’altra causa identificabile di malassorbimento.

È definita, in altre parole, per sottrazione: quando in un paziente con storia tropicale si documenta un malassorbimento con atrofia dei villi e si sono escluse celiachia, parassitosi, malattie infiammatorie croniche intestinali e le altre enteropatie note, resta la sprue tropicale.

Il termine sprue deriva dall’olandese sprouw, che indicava le lesioni aftose del cavo orale, uno dei segni che accompagnava i malati.

In letteratura la malattia compare anche come malassorbimento tropicale post-infettivo — una denominazione più moderna e per molti versi più corretta, perché descrive il meccanismo anziché il sintomo.

L’aggettivo “tropicale” serve a distinguerla dalla sprue celiaca (nontropical sprue nella letteratura anglosassone), cioè dalla malattia celiaca, con la quale condivide una parte importante del quadro istologico ma non l’eziologia né la terapia.

Gli elementi che definiscono la malattia

• Diarrea cronica o subacuta, spesso preceduta da un episodio di enterite acuta.
• Malassorbimento documentabile, con steatorrea e calo ponderale.
• Carenza di folati e/o vitamina B12, con anemia megaloblastica.
• Atrofia villare parziale della mucosa del tenue, estesa anche all’ileo.
• Storia di residenza o soggiorno prolungato in area endemica.
• Risposta alla terapia antibiotica associata alla supplementazione vitaminica.

Fonti del capitolo
1. Ortiz-Prado E, Vasconez-Gonzalez J, Villavicencio-Gomezjurado M, et al. Tropical sprue: a narrative review of a neglected malabsorption syndrome. Gut Pathogens 2026;18:15. doi:10.1186/s13099-026-00803-x (pubblicato 8 febbraio 2026).
2. Goosenberg E, Aloysius MM, Afzal M. Tropical Sprue. StatPearls, aggiornamento 14 settembre 2025.
3. Malik Z. Tropical Sprue. MSD Manual — Professional Edition, revisione completa marzo 2025.
4. Walker MM. What is tropical sprue? J Gastroenterol Hepatol 2003;18:887-890.

2. Cenni storici

La prima descrizione riconoscibile della malattia risale al 1759, quando William Hillary riferì alle Barbados di una comunità colpita da diarrea cronica con deperimento progressivo. Poco più di un secolo dopo, nel 1880, Patrick Manson — uno dei padri della medicina tropicale — introdusse il termine sprue per indicare le diarree persistenti che osservava nei Paesi asiatici.

Il Novecento è il secolo in cui la sprue tropicale entra nella grande medicina militare e coloniale. Durante la Seconda guerra mondiale si registrarono vere epidemie fra le truppe britanniche in India e fra i prigionieri di guerra italiani internati nel Paese, ed è in quel contesto che venne documentato per la prima volta il beneficio del trattamento antibiotico: si usarono i sulfamidici, poi progressivamente sostituiti dalle tetracicline, che restano ancora oggi il cardine della terapia. Negli anni Sessanta lo studio dei volontari dei Peace Corps americani in Pakistan da parte di Lindenbaum e Kent fornì una delle descrizioni più solide del malassorbimento e della digiunite acquisiti dall’occidentale trapiantato nei tropici.

Fra gli anni Sessanta e Ottanta, i lavori di Klipstein, di Mathan e della scuola di Vellore in India, e successivamente di Tomkins a Londra, definirono il quadro moderno: colonizzazione del tenue da parte di batteri coliformi, enterotossigenicità di alcuni ceppi, alterazioni funzionali della mucosa. In tempi recenti la scuola di Ghoshal, in India, ha ripreso il tema collegando la sprue tropicale alla contaminazione batterica del tenue e al prolungamento reversibile del tempo di transito oro-ciecale.

Fonti del capitolo
1. Ortiz-Prado E, et al. Gut Pathogens 2026;18:15 (sezione introduttiva e storica).
2. Lindenbaum J, Kent TH. Malabsorption and jejunitis in American Peace Corps volunteers in Pakistan. Ann Intern Med 1966;65:1201-1209.
3. Bhat P, Shantakumari S, Rajan D, Mathan VI, et al. Bacterial flora of the gastrointestinal tract in Southern Indian control subjects and patients with tropical sprue. Gastroenterology 1972;62:11-21.
4. Klipstein FA, Engert RF, Short HB. Enterotoxigenicity of colonising coliform bacteria in tropical sprue and blind-loop syndrome. Lancet 1978;2:342-344.
5. Stefanini M. Clinical features and pathogenesis of tropical sprue; observations on a series of cases among Italian prisoners of war in India. Medicine (Baltimore) 1948;27:379-427.
6. Westergaard H. Tropical sprue. Curr Treat Options Gastroenterol 2004;7 (nota storica sui sulfamidici nelle truppe in India).

3. Eziologia: che cosa la provoca

L’agente causale specifico della sprue tropicale non è mai stato identificato. L’ipotesi infettiva resta però ampiamente prevalente, e si fonda su un insieme di argomenti clinici ed epidemiologici convergenti.

Gli argomenti a favore dell’origine infettiva

• L’esordio segue tipicamente un episodio di enterite acuta.
• La malattia si presenta in forma sia endemica sia epidemica, con andamento stagionale in alcune aree.
• La risposta al trattamento antibiotico è netta e riproducibile.
• L’incidenza è maggiore nelle aree rurali con condizioni igienico-sanitarie carenti.
• I viaggiatori provenienti da Paesi industrializzati che soggiornano in area endemica sono particolarmente vulnerabili.
• Nei pazienti si documenta colonizzazione e sovracrescita batterica del tenue prossimale.

I microrganismi chiamati in causa

Gli studi condotti fra gli anni Sessanta e Ottanta hanno isolato dal tenue dei pazienti soprattutto bacilli Gram-negativi.
Nei viaggiatori che hanno acquisito la malattia sono stati isolati con particolare frequenza
– Alcaligenes (Alcaligenes faecalis),
– Enterobacter aerogenes —
– oggi Klebsiella aerogenes —
– e Hafnia spp.
Altri isolati comprendono
– Escherichia coli,
– Klebsiella spp.
– ed Enterobacter cloacae.

In alcuni pazienti, in particolare fra i nativi di India, Haiti e Portorico, sono stati identificati ceppi coliformi fortemente enterotossigeni.

Sono stati chiamati in causa anche protozoi e miceti —
– Cryptosporidium parvum,
– Cystoisospora (Isospora) belli,
– Blastocystis hominis,
– Cyclospora cayetanensis

sono stati identificati in campioni fecali e in biopsie del tenue — e si è discussa l’ipotesi di un ruolo             – dell’anchilostomiasi
– e della strongiloidiasi.

In campioni fecali di pazienti indiani sono state osservate particelle virus-simili riferibili a orthomyxovirus e coronavirus, un dato che negli ultimi anni è tornato di attualità per l’analogia con le sindromi gastrointestinali post-infettive prolungate osservate dopo COVID-19.

Le ipotesi non infettive e i cofattori

Accanto alla componente microbica sono stati descritti fattori che contribuiscono al mantenimento del danno:
– una disregolazione neuro-ormonale intestinale,
– una risposta immunitaria dell’ospite alterata con infiammazione protratta,
– il deficit di disaccaridasi della mucosa
– e la deconiugazione degli acidi biliari.

A questi si aggiunge il cosiddetto freno ileale (ileal brake), che rallenta il transito oro-ciecale e favorisce la sovracrescita batterica, e la riduzione delle difese intestinali — ipocloridria gastrica, in alcuni casi ipogammaglobulinemia — che facilita la colonizzazione.

Fonti del capitolo
1. Ortiz-Prado E, et al. Gut Pathogens 2026;18:15 (sezione “Etiology”).
2. Wanke CA. Tropical Sprue. In: Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015:1297-1301.
3. Ghoshal UC, Srivastava D, Verma A, Ghoshal U. Tropical sprue in 2014: the new face of an old disease. Curr Gastroenterol Rep 2014;16:391.
4. Tomkins AM, Drasar BS, James WP. Bacterial colonisation of jejunal mucosa in acute tropical sprue. Lancet 1975;1:59-62.
5. Ramakrishna BS. Tropical sprue: a forgotten entity. Curr Opin Gastroenterol (revisione 2026) — riapertura dell’ipotesi coronavirus dopo la pandemia COVID-19.

4. Distribuzione geografica

La geografia della sprue tropicale è una delle sue caratteristiche più curiose e meno spiegate.
La malattia si osserva prevalentemente fra i 30° di latitudine nord e i 30° di latitudine sud, ma non in tutti i Paesi compresi in questa fascia: aree contigue, con clima e condizioni sanitarie simili, possono avere incidenze radicalmente diverse.

Fonti del capitolo
1. Ortiz-Prado E, et al. Gut Pathogens 2026;18:15 (sezione “Epidemiology”).
2. Tropical Sprue: Background, Pathophysiology, Epidemiology. Medscape/eMedicine, aggiornamento 2026.
3. Wanke CA. Tropical Sprue. Mandell, Douglas and Bennett’s, 2015.
4. Nath SK. Tropical sprue. Curr Gastroenterol Rep 2005;7:343-349.

5. Epidemiologia e andamento nel tempo

Nei Paesi endemici la sprue tropicale è stata, ed è in parte ancora, una causa maggiore di malassorbimento.
In India, nel 1969, fu riconosciuta come una delle principali cause di malassorbimento in età pediatrica, con un’epidemia che provocò decine di migliaia di decessi. Nelle casistiche indiane più recenti la quota di malassorbimento attribuibile alla sprue tropicale resta consistente: in una serie di 124 pazienti con malassorbimento seguiti fra il 2000 e il 2008 la diagnosi fu posta nel 29% dei casi; in un’altra casistica su 94 pazienti con diarrea cronica e malassorbimento la percentuale fu del 21%; in uno studio successivo su 275 pazienti con sindrome da malassorbimento la sprue tropicale rappresentava il 37% delle diagnosi. È stato riportato che, in adulti e bambini dell’Asia meridionale, la malattia sia responsabile di circa il 40% di tutti i casi di malassorbimento.

Il quadro globale, tuttavia, è in chiara contrazione.
L’incidenza in India e in Pakistan appare in riduzione, verosimilmente per il miglioramento delle condizioni igieniche e per l’ampio uso di antibiotici; la stessa tendenza è descritta a livello mondiale, e viene messa in relazione anche con il trattamento antibiotico ormai diffuso delle diarree acute del viaggiatore.
Negli Stati Uniti la prevalenza riportata è dello 0,5% e la malattia è di fatto osservata solo in chi ha vissuto o viaggiato in area endemica.

Non esistono differenze significative fra i sessi. La malattia interessa prevalentemente gli adulti, ma sono descritti casi pediatrici. Sono state riportate forme latenti anche in Paesi non endemici, il che impone di mantenere un elevato indice di sospetto anche fuori dai tropici, in un’epoca di viaggi e migrazioni intensi.

Fonti del capitolo
1. Ortiz-Prado E, et al. Gut Pathogens 2026;18:15 (sezione “Epidemiology” e “Discussion”).
2. Goosenberg E, Aloysius MM, Afzal M. Tropical Sprue. StatPearls, aggiornamento 14 settembre 2025.
3. Dutta AK, Balekuduru A, Chacko A. Spectrum of malabsorption in India – tropical sprue is still the leader. J Assoc Physicians India 2011;59:420-422.
4. Ghoshal UC, Mehrotra M, Kumar S, et al. Spectrum of malabsorption syndrome among adults. Indian J Med Res 2012;136:451.
5. Malik Z. Tropical Sprue. MSD Manual — Professional Edition, marzo 2025.
6. Dargavel C, Kassam Z, Hunt R, Greenwald E. A presentation of latent tropical sprue in a Canadian hospital. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25:996-1000.

6. Chi si ammala: residenti, viaggiatori, espatriati

La sprue tropicale colpisce sia le popolazioni autoctone delle aree endemiche sia i viaggiatori e gli espatriati che vi risiedono.
Il fattore determinante, per questi ultimi, è la durata dell’esposizione:
– la malattia interessa tipicamente chi soggiorna in area endemica per più di un mese,
– mentre è rara in chi si ferma meno di due settimane.
– Non è però impossibile nei soggiorni brevi,

e la letteratura di medicina dei viaggi segnala che anche il viaggiatore di breve durata resta a rischio, seppure minore.

Fattori che aumentano il rischio nel viaggiatore

• Permanenza superiore a un mese in area endemica, soprattutto in ambiente rurale.
• Contatto stretto e continuativo con la popolazione locale, condivisione di cibo, acqua e ambiente domestico.
• Pregresso episodio di diarrea acuta infettiva durante il soggiorno: è l’evento scatenante più frequente.
• Condizioni igienico-sanitarie precarie del luogo di residenza.
• Soggiorni ripetuti o prolungati per lavoro, cooperazione, missione, volontariato.

Fonti del capitolo
1. Goosenberg E, Aloysius MM, Afzal M. Tropical Sprue. StatPearls, aggiornamento 14 settembre 2025.
2. Klipstein FA. Tropical sprue in travelers and expatriates living abroad. Gastroenterology 1981;80:590-600.
3. Malik Z. Tropical Sprue. MSD Manual — Professional Edition, marzo 2025.
4. Connor BA. Persistent travelers’ diarrhea (capitolo sulla sprue tropicale come causa di diarrea persistente del viaggiatore), in trattatistica di medicina dei viaggi.

7. Patogenesi e alterazioni intestinali

Il meccanismo del danno è multifattoriale e coinvolge tutto l’intestino tenue, dal duodeno all’ileo, con un interessamento anche della funzione colica.
È questa diffusione a distinguere la sprue tropicale dalla celiachia, che ha invece una distribuzione prossimale prevalente.

Alterazioni funzionali del tenue

Nelle forme acute si osserva una secrezione netta di acqua, sodio e cloro nel lume intestinale, mentre nelle forme croniche questa fase secretoria non è più presente.

A livello ileale si documenta malassorbimento della vitamina B12 e degli acidi biliari: la mancata riassorbimento degli acidi biliari conduce al malassorbimento dei grassi e, di conseguenza, delle vitamine liposolubili A, D, E e K. È descritto inoltre malassorbimento di lattosio, xilosio, glucosio, folati e di minerali come calcio e magnesio.

Permeabilità e transito

La permeabilità intestinale risulta aumentata:
gli studi che hanno utilizzato l’escrezione urinaria di lattulosio e mannitolo hanno documentato un rapporto lattulosio/mannitolo più elevato nei pazienti con sindrome da malassorbimento rispetto ai controlli sani, e un aumento specifico della permeabilità al lattulosio nei pazienti con sprue tropicale.
In parallelo, il tempo di transito oro-ciecale risulta prolungato: i batteri patogeni restano più a lungo a contatto con gli enterociti, aggravando il danno cellulare.
Si tratta di un’alterazione reversibile, che si corregge con il trattamento.

Difese mucosali ridotte

Nei pazienti sono state descritte una ridotta secrezione acida gastrica e, in alcuni casi, ipogammaglobulinemia.

Il risultato è una minore immunità innata a livello intestinale, che facilita la colonizzazione e la sovracrescita batterica del tenue prossimale, normalmente povero di flora.

La funzione colica

Il colon perde la capacità di aumentare l’assorbimento di acqua ed elettroliti — quel compenso che normalmente limita la diarrea quando il tenue funziona male. Viene così a mancare l’ultima linea di difesa contro la perdita idro-elettrolitica, e la diarrea si cronicizza.

Fonti del capitolo
1. Ortiz-Prado E, et al. Gut Pathogens 2026;18:15 (sezione “Intestinal alterations”).
2. Ghoshal UC, Ghoshal U, Ayyagari A, et al. Tropical sprue is associated with contamination of small bowel with aerobic bacteria and reversible prolongation of orocecal transit time. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:540-547.
3. Cook GC, Menzies IS. Intestinal absorption and unmediated permeation of sugars in post-infective tropical malabsorption. Digestion 1986;33:109-116.
4. Tomkins A. Tropical malabsorption: recent concepts in pathogenesis and nutritional significance. Clin Sci 1981;60:131-137.
5. Walker MM. What is tropical sprue? J Gastroenterol Hepatol 2003;18:887-890.

8. Istopatologia

Il reperto istologico caratteristico è l’atrofia dei villi dell’intestino tenue. Nelle fasi iniziali la biopsia può essere ancora normale; con la progressione si assiste a una riduzione graduale dell’altezza dei villi fino all’atrofia conclamata, che è tipicamente parziale e non totale.

Reperti descritti

• Riduzione dell’altezza dei villi, fino ad atrofia parziale (villous blunting).
• Allungamento e iperplasia delle cripte, con aumento dell’indice mitotico dell’epitelio criptico.
• Linfocitosi intraepiteliale e infiltrato linfoplasmacellulare della lamina propria.
• Immaturità nucleare e ingrandimento delle cellule epiteliali (aspetti megaloblastici da carenza di folati e B12).
• Aumento delle cellule caliciformi e depositi lipidici in sede sottobasale.

Un elemento distintivo importante emerge dallo studio di Brown e colleghi: nelle biopsie duodenali l’appiattimento dei villi era presente nel 75% dei casi, ma un certo grado di accorciamento villare era presente in tutti i campioni ileali. È la conferma istologica di una malattia che interessa l’intero tenue, mentre nella celiachia il danno è prevalentemente prossimale e l’ileo è di regola risparmiato.

Fonti del capitolo
1. Brown IS, Bettington A, Bettington M, Rosty C. Tropical sprue: revisiting an underrecognized disease. Am J Surg Pathol 2014;38:666-672.
2. Ortiz-Prado E, et al. Gut Pathogens 2026;18:15 (sezione “Histopathology”).
3. Goosenberg E, Aloysius MM, Afzal M. Tropical Sprue. StatPearls, aggiornamento 14 settembre 2025.
4. Enache I, Nedelcu IC, Balaban M, et al. Diagnostic challenges in enteropathies: a histopathological review. Diagnostics 2025;15(12).

9. Quadro clinico

La presentazione clinica è ampia e varia dalla forma acuta esplosiva, che segue di poco un episodio di enterite, alla forma cronica insidiosa che si costruisce nell’arco di mesi. Schematicamente si riconoscono tre fasi, che nel singolo paziente possono sovrapporsi o non essere tutte evidenti.

Sintomi digestivi

• Diarrea cronica o intermittente, in genere non ematica.
• Steatorrea: feci chiare, voluminose, untuose, difficili da scaricare, particolarmente maleodoranti.
• Distensione addominale, meteorismo, borborigmi, crampi.
• Anoressia e nausea; intolleranza secondaria al lattosio.

Sintomi extradigestivi ed espressione carenziale

• Astenia, pallore, dispnea da sforzo, cardiopalmo (anemia da carenza di folati e/o B12).
• Glossite dolorosa, cheilite angolare, ulcere orali.
• Parestesie, ipoestesia distale, alterazioni dell’equilibrio e del tono dell’umore (deficit di B12).
• Cecità crepuscolare (vitamina A), dolori ossei e demineralizzazione (vitamina D e calcio), ecchimosi e sanguinamenti (vitamina K).
• Edemi declivi da ipoalbuminemia nei quadri avanzati.
• Amenorrea, calo della libido, riduzione della massa muscolare nelle forme protratte.

Fonti del capitolo
1. Goosenberg E, Aloysius MM, Afzal M. Tropical Sprue. StatPearls, aggiornamento 14 settembre 2025.
2. Malik Z. Tropical Sprue. MSD Manual — Professional Edition, marzo 2025.
3. Sethi SS, Sachdeva S, Puri AS. Casal’s necklace: extraintestinal manifestation of tropical sprue. Clin Gastroenterol Hepatol 2022;20(3):e349-e350.
4. Khokhar N, Gill ML. Tropical sprue: revisited. J Pak Med Assoc 2004;54:133-134.

10. Conseguenze nutrizionali e carenze

Il malassorbimento della sprue tropicale è globale, ma alcune carenze hanno un peso clinico dominante e sono anche le più utili sul piano diagnostico.

Fonti del capitolo
1. Ortiz-Prado E, et al. Gut Pathogens 2026;18:15 (sezioni “Intestinal alterations” e abstract).
2. Toriello S. Nutritional approach in tropical sprue patients. Curr Trop Med Rep 2018;5.
3. Wanke CA. Tropical Sprue. Mandell, Douglas and Bennett’s, 2015.
4. Nasrin NN, Shanmugasundaram S, Kartikayan RK. The value of duodenal biopsies in the evaluation of megaloblastic anemia. J Lab Physicians 2021;13(4):291-295.

11. Diagnosi

Non esiste un test specifico. La diagnosi si costruisce combinando anamnesi geografica, documentazione del malassorbimento, reperto bioptico compatibile ed esclusione delle altre cause. La risposta al trattamento rappresenta, di fatto, l’ultimo criterio diagnostico.

1. Anamnesi

È il punto di partenza e non è delegabile a un questionario generico: Paese e regione di soggiorno, durata, stagione, tipo di alloggio e alimentazione, contatto con la popolazione locale, episodi di diarrea acuta durante il viaggio, farmaci e antibiotici assunti, andamento dei sintomi dal rientro.

2. Esami di primo livello

• Emocromo con indici corpuscolari e striscio periferico (macrocitosi, ipersegmentazione dei neutrofili, quadro dimorfico).
• Folati sierici ed eritrocitari, vitamina B12, ferritina, sideremia.
• Albumina, protidogramma, elettroliti, calcio, magnesio, fosforo.
• Vitamina D, tempo di protrombina (indicatore indiretto della vitamina K).
• Indici di flogosi, funzionalità tiroidea, funzione epatica e renale.

3. Documentazione del malassorbimento

• Grassi fecali (steatocrito o dosaggio quantitativo), elastasi fecale per escludere l’insufficienza pancreatica.
• Test del D-xilosio, dove disponibile, per la valutazione dell’assorbimento mucosale.
• Calprotectina fecale per orientare verso o contro una componente infiammatoria.
• Breath test al lattosio e, nel sospetto di sovracrescita batterica, breath test al glucosio o al lattulosio.

4. Esclusione delle cause infettive e parassitarie

• Esame parassitologico delle feci ripetuto su almeno tre campioni; ricerca specifica di Giardia (antigene o PCR).
• Ricerca di Cryptosporidium, Cystoisospora belli, Cyclospora cayetanensis, microsporidi.
• Sierologia e ricerca larvale per Strongyloides stercoralis, obbligatoria prima di eventuali terapie immunosoppressive.
• Coprocolture per enteropatogeni batterici; test per tossine di Clostridioides difficile se pregressa antibioticoterapia.
• Test HIV, da considerare sempre nel malassorbimento cronico.

5. Endoscopia con biopsie

L’esofagogastroduodenoscopia con biopsie duodenali multiple è l’esame chiave. Le biopsie vanno prelevate dal duodeno distale e, quando possibile, va valutato anche l’ileo mediante ileoscopia retrograda: il coinvolgimento ileale è uno degli elementi che orientano verso la sprue tropicale e contro la celiachia. Va sempre eseguita in parallelo la sierologia celiaca (anticorpi anti-transglutaminasi IgA con dosaggio delle IgA totali, ed eventualmente anti-endomisio).

Fonti del capitolo
1. Goosenberg E, Aloysius MM, Afzal M. Tropical Sprue. StatPearls, aggiornamento 14 settembre 2025.
2. Ortiz-Prado E, et al. Gut Pathogens 2026;18:15 (sezione “Discussion and future directions”).
3. Malik Z. Tropical Sprue. MSD Manual — Professional Edition, marzo 2025.
4. Langenberg M, Wismans P, van Genderen PJ. Distinguishing tropical sprue from celiac disease in returning travellers with chronic diarrhoea: a diagnostic challenge? Travel Med Infect Dis 2014;12.
5. Sharma P, Baloda V, Gahlot GP, et al. Clinical, endoscopic, and histological differentiation between celiac disease and tropical sprue: a systematic review. J Gastroenterol Hepatol 2019;34(1):74-83.

12. Diagnosi differenziale

È il capitolo decisivo. La sprue tropicale è una diagnosi di esclusione, e la maggior parte degli errori clinici nasce qui: o si attribuisce alla sprue un quadro che ha un’altra causa trattabile, o — molto più spesso — si attribuisce a un’altra causa un quadro che è sprue tropicale.

Fonti del capitolo
1. Sharma P, Baloda V, Gahlot GP, et al. Clinical, endoscopic, and histological differentiation between celiac disease and tropical sprue: a systematic review. J Gastroenterol Hepatol 2019;34(1):74-83.
2. Langenberg M, Wismans P, van Genderen PJ. Travel Med Infect Dis 2014;12.
3. Ghoshal UC, Gwee KA. Post-infectious IBS, tropical sprue and small intestinal bacterial overgrowth: the missing link. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017;14:435-441.
4. Keusch GT, Denno DM, Black RE, et al. Environmental enteric dysfunction: pathogenesis, diagnosis, and clinical consequences.
5. Ortiz-Prado E, et al. Gut Pathogens 2026;18:15 (sezione “Discussion”).

13. Terapia

Il trattamento è duplice: eradicare la componente microbica e correggere le carenze nutrizionali. Le due componenti sono entrambe necessarie: la sola supplementazione vitaminica corregge l’anemia e la glossite e migliora l’appetito, ma anche protratta a lungo non ripristina l’architettura dei villi e il malassorbimento in genere persiste. È l’antibiotico, associato ai folati, che normalizza la struttura mucosale.

Terapia antibiotica

Una nota pratica per il paziente che resta o rientra in area endemica: la doxiciclina a 100 mg al giorno è anche uno degli schemi di chemioprofilassi antimalarica. Nell’espatriato che deve assumerla comunque, la scelta di questa molecola per il trattamento della sprue copre entrambe le indicazioni ed evita prescrizioni sovrapposte. Va però verificato che la posologia impostata sia adeguata a entrambe e che la durata prevista per la sprue non venga confusa con quella della profilassi.

Durata

• Viaggiatore con malattia di recente insorgenza: tetraciclina 250 mg quattro volte al giorno associata ad acido folico 5 mg al giorno per un mese può essere sufficiente.
• Residente in area tropicale o malattia di lunga durata: il trattamento va protratto per sei mesi o più.
• Indicazione generale: associazione di antibiotico e acido folico per 3-6 mesi; nei pazienti con sintomi che persistono oltre i sei mesi il trattamento può essere prolungato fino a un anno.
• Regola di verifica: la mancata risposta dopo quattro settimane di terapia depone per un’altra diagnosi e impone di rivedere l’inquadramento.

Correzione delle carenze

• Acido folico 5 mg al giorno per via orale; in letteratura sono riportate durate di supplementazione fino a 12-24 mesi nelle forme carenziali importanti. È il farmaco che dà la risposta clinica più rapida: appetito e peso migliorano nel giro di pochi giorni.
• Vitamina B12 (cianocobalamina) per via intramuscolare: 1000 mcg una volta alla settimana per 4-6 settimane come dose di carico, quindi 1000 mcg al mese di mantenimento, da proseguire finché persiste il malassorbimento ileale — che si risolve più lentamente del quadro clinico. In letteratura sono riportati schemi di mantenimento da 100 a 1000 mcg al mese.
• Ferro, calcio, vitamina D, magnesio, vitamine liposolubili secondo i deficit documentati.
• Reidratazione e correzione elettrolitica nelle fasi diarroiche; nei casi gravi può rendersi necessaria la trasfusione.
• Supporto nutrizionale: dieta inizialmente povera di lattosio e di grassi a catena lunga per l’intolleranza secondaria, con progressiva reintroduzione; apporto calorico-proteico adeguato al recupero.

Fonti del capitolo
1. Ortiz-Prado E, et al. Gut Pathogens 2026;18:15 (sezione “Treatment of tropical sprue”).
2. Wanke CA. Tropical Sprue. Mandell, Douglas and Bennett’s, 2015 (durata differenziata viaggiatore/residente).
3. Malik Z. Tropical Sprue. MSD Manual — Professional Edition, marzo 2025 (mancata risposta a 4 settimane).
4. Tropical Sprue Treatment & Management. Medscape/eMedicine, aggiornamento gennaio 2026 (durata 3-6 mesi, fino a 12 mesi nei casi protratti).
5. Westergaard H. Tropical sprue. Curr Treat Options Gastroenterol 2004;7 (limiti della sola terapia vitaminica).
6. Bourée P. Sprue tropicale. Presse Med 2007;36:723-726.

14. Decorso, prognosi e recidive

Trattata correttamente, la sprue tropicale ha prognosi buona. La risposta clinica è in genere rapida: l’anemia megaloblastica si corregge prontamente, la glossite regredisce, l’appetito e il peso risalgono; le casistiche che hanno utilizzato tetraciclina 1 g al giorno e acido folico 5 mg al giorno documentano risposta entro quattro settimane nella totalità dei pazienti, con risoluzione completa dei sintomi e recupero ponderale dopo tre mesi complessivi di terapia.

Il recupero istologico è più lento del recupero clinico: la normalizzazione della struttura mucosale richiede mesi ed è il motivo per cui il trattamento va protratto oltre la scomparsa dei sintomi. Non trattata, invece, la malattia ha andamento recidivante e può condurre a malnutrizione grave, con le complicanze carenziali che ne derivano — anemia, demineralizzazione ossea, neuropatia.

Il rischio di recidiva

Il punto critico è il ritorno o la permanenza in area endemica. Il tasso di ricaduta è sostanziale nei pazienti trattati che restano nei tropici o vi rientrano, mentre alcune casistiche condotte in contesti diversi riportano follow-up prolungati — fino a una media di cinque anni — senza recidive. Le variazioni regionali nella risposta al trattamento e nel rischio di ricaduta sono probabilmente legate alle differenze della flora enterica locale, alle coinfezioni, alla risposta immunitaria dell’ospite e ai ritardi diagnostici.

Fonti del capitolo
1. Khokhar N, Gill ML. Tropical sprue: revisited. J Pak Med Assoc 2004;54:133-134.
2. Westergaard H. Tropical sprue. Curr Treat Options Gastroenterol 2004;7 (recidive nei pazienti che restano in area endemica).
3. Malik Z. Tropical Sprue. MSD Manual — Professional Edition, marzo 2025.
4. Ortiz-Prado E, et al. Gut Pathogens 2026;18:15 (variabilità regionale della risposta e delle recidive).

15. Prevenzione e indicazioni al viaggiatore

Non esiste un vaccino né una profilassi farmacologica specifica per la sprue tropicale. La prevenzione coincide con la prevenzione delle infezioni enteriche in viaggio e con un’attenzione clinica strutturata prima, durante e dopo il soggiorno. Il Polo Viaggi applica questo schema a tutti i soggiorni di lunga durata in area tropicale.

Prima della partenza

• Visita di medicina dei viaggi con valutazione della destinazione, della durata e delle condizioni di permanenza.
• Aggiornamento vaccinale, compresa la copertura per le patologie a trasmissione oro-fecale previste per la destinazione.
• Educazione igienico-alimentare mirata: acqua, ghiaccio, verdure crude, frutta non sbucciata, latticini non pastorizzati, cibo di strada.
• Farmacia da viaggio con reidratanti orali e istruzioni scritte su quando e come usarli.
• Per i soggiorni lunghi: valori basali di emocromo, ferritina, folati, B12 e albumina, utilissimi come termine di paragone al rientro.

Durante il soggiorno

• Rispetto costante delle norme igienico-alimentari, che nei soggiorni lunghi tendono fisiologicamente a rilassarsi.
• Gestione corretta delle diarree acute: reidratazione come priorità, uso ragionato e non automatico degli antibiotici, evitando cicli ripetuti e non necessari.
• Non trascurare una diarrea che si prolunga oltre due settimane: va valutata sul posto, non rimandata al rientro.
• Monitoraggio del peso corporeo: il calo ponderale progressivo è il segnale d’allarme più semplice e più affidabile.

Al rientro

• Visita di controllo per tutti i soggiorni superiori al mese, anche in assenza di sintomi evidenti.
• Esami mirati in presenza di alvo alterato, calo ponderale, astenia o pallore.
• Riferire sempre al medico i Paesi e le regioni visitate, la durata, e gli episodi di diarrea avuti durante il viaggio, anche se risolti.