Chiara Talone

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DIAGNOSI dell’Epatite A

La reazione dell’organismo ad HAV danneggia le cellule epatiche che perdono la loro funzionalità di metabolizzare ed eliminare dall’organismo le tossine o i prodotti di scarto come la bilirubina. Con il progredire della patologia e l’apoptosi cellulare, la bilirubina e gli enzimi epatici aumentano nel sangue. La bilirubina e il pannello epatico costituito da transaminasi, fosfatasi alcalina e gamma GT forniscono informazioni sulle condizioni del fegato.
La ricerca degli anticorpi diretti contro HAV determina l’eziologia della malattia.
Esistono due differenti classi di immunoglobuline anti-epatite A: le IgM e le IgG. In seguito all’esposizione al virus HAV, l’organismo produce prima gli anticorpi IgM, che compaiono entro 2-3 settimane dal contagio precedendo spesso lo sviluppo dei sintomi. Queste persistono per 3-6 mesi.
Le IgG vengono prodotte dopo 1-2 settimane dalla comparsa delle IgM e persistono per tutta la vita. La ricerca degli anticorpi IgG anti-epatite A (IgG anti-epatite A) viene eseguita per distinguere un’infezione acuta da un’infezione cronica

Se le IgM anti-epatite A sono positive, si pone diagnosi di epatite A acuta.
L’induzione delle IgG da vaccino ha generalmente una durata ridotta. Per questo motivo è importante un richiamo ogni 10 anni.
Ulteriori esami per l’epatite A comprendono albumina sierica, e il tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato (INR).

TRATTAMENTO
Non esiste ad oggi un trattamento specifico per l’epatite A. Le forme lievi di solito si risolvono spontaneamente e non provocano danni permanenti al fegato. Viene normalmente prescritta una terapia di supporto che consiste nell’apporto di molti liquidi, soluzioni glucosate e Ringer Lattato. 
Dieta leggera con assunzione di piccole quantità di cibo e bevande più volte al giorno.
HAV si può raramente manifestare con una forma potenzialmente letale, ossia l’epatite fulminante. Questa provoca insufficienza epatica tale da richiedere il ricovero ospedaliero. Negli anziani e nei soggetti con insufficienza epatica cronica tende ad essere più aggressiva. Le persone affette da epatite A acuta in queste condizioni devono essere monitorate con grande attenzione.

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I sintomi sono prevalentemente gastrointestinali. Frequente la febbre; importante astenia che aumenta nel tempo; artralgie e dolori generalizzati. L’ ittero è di durata variabile. L’infezione al di sotto dei due anni d’età difficilmente evolve in malattia evidente, ma le forme sono quasi sempre inapparenti.
L’infezione acuta da HAV è caratterizzata nella prima fase da:
Malessere generale – Perdita dell’appetito – Nausea – Debolezza – Facile affaticabilità – Mal di testa – Dolori addominali non intensi e difficilmente localizzabili nella fase pre-itterica. A partire da 4-5 giorni prima della fase itterica si assiste a un’intensificazione della sintomatologia che invece migliora a partire dalla fase itterica.

Fase itterica:  Ittero (la pelle e la sclera assumono un colore giallastro), urine scure, feci chiare, comparsa di prurito nella fase itterica. 

I sintomi di solito appaiono da 2 a 6 settimane (periodo di incubazione) dopo l’infezione iniziale, con una media di 28 giorni.

Tra il 10-20% dei pazienti presentano un quadro di esordio simil-influenzale con febbre (da 37,7 a 38,3°C), mal di gola, raffreddore e tosse. Le urine tendono a diventare ipercromiche, cioè con una colorazione più intensa. In questi casi la sintomatologia è poco specifica, cioè non fa pensare immediatamente all’epatite, ma può essere confusa con molte altre malattie.

Fisiopatologia dell’epatite A

L’origine dei sintomi e della malattia sono da imputarsi prevalentemente alla forte risposta immunitaria dell’organismo contro il virus, prevalente negli organismi adulti.  Difatti l’azione lesiva sulle cellule epatiche non deriva dall’azione diretta del virus, che una volta moltiplicato viene espulso dalla cellula con processo di “esocitosi” non lesivo per la cellula medesima. Ma invece la lesione cellulare e l’insorgenza dei sintomi derivano dalla abnorme reazione del sistema immunitario con l’induzione dei meccanismi dell’infiammazione che agiscono sulle cellule infette per distruggerle.  Difatti il sistema immunitario combatte l’infezione da HAV tramite la secrezione di interferoni che hanno la funzione di limitare all’interno degli epatociti la replicazione virale. Viene anche indotto un processo di apoptosi, ossia della morte delle cellule epatiche indotta da linfociti NK e linfociti T-citotossici. Quindi una vera e propria morte degli epatociti causata dall’attacco delle cellule del sistema immune, con incremento anche elevato delle transaminasi. Il virus viene anche combattuto dalla presenza degli anticorpi, in particolare IgG e IgM e dal sistema del complemento mediante fenomeni di citotossicità cellulare anticorpo-dipendente. Gli anticorpi anti-HAV in seguito a un’infezione permangono a vita.

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Aree iperendemiche si ritrovano in quasi tutti i continenti. In particolare nelle aree subsaheliane dell’Africa, nel sud-est asiatico, in America del Sud, nel bacino del mediterraneo e l’est europeo.

Tradizionalmente vengono descritte 3 categorie geografiche di endemicità correlate alla prevalenza di HAV e categorie di rischio comportamentale:

• aree ad alta endemicità (paesi a basso e medio reddito), con scarse condizioni igienico-sanitarie. Le infezioni si manifestano soprattutto nei bambini sotto i 10 anni e sono spesso asintomatiche. In queste zone solitamente non si manifestano epidemie di HAV poiché adolescenti e adulti sono immuni dalla loro infanzia e costituiscono, con le loro difese immunitarie, una barriera alla diffusione dell’infezione;
• aree ad endemicità intermedia, (Paesi a medio reddito) con condizioni igienico-sanitarie variabili. In queste zone l’infezione si manifesta soprattutto negli adulti e si possono verificare anche importanti epidemie;
• aree a bassa endemicità, (Paesi industrializzati) con buone condizioni igienico-sanitarie che frenano la diffusione del virus. In questi Paesi l’infezione colpisce maggiormente gli adolescenti e gli adulti. I principali fattori di rischio sono rappresentati dai viaggi internazionali in zone endemiche e dal consumo di alimenti (soprattutto frutti di mare) o acqua contaminati.
• soggetti appartenenti a gruppi a rischio, come chi fa uso di droghe per via endovenosa e omosessuali (“Man who have Sex with Men” – MSM), soggetti con quadri di immunodepressione. Aree ad alta prevalenza di HIV

Secondo i dati statistici di eCDC in Europa l’incidenza dell’infezione varia ciclicamente con picchi di malattia ogni 10-15 anni. ECDC nel 2018 riporta 15.677 casi confermati di epatite A nell’Unione Europea, con predominanza di casi tra la popolazione maschile (57,2% uomini vs 42,8% donne). La fascia d’età più colpita continua ad essere quella compresa tra i 5 ed i 14 anni.

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Il virus HAV si trasmette quasi esclusivamente per via oro-fecale, ossia attraverso l’ingestione di microparticelle fecali.  L’ingestione di acqua o cibo contaminato è la causa più frequente di infezione. Il periodo delle piogge, nelle aree tropicali, il fenomeno della fecalizzazione del terreno, gli insetti che dopo essersi depositati su residui fecali infetti si depositano su cibi, contaminandoli; molluschi bivalvi come ostriche, vongole o cozze che filtrano acqua con residui fecali contenenti il virus possono essere veicolo di infezione soprattutto se mangiati crudi. E’ invece insolita la trasmissione parenterale (attraverso siringhe) mentre è possibile la trasmissione sessuale se uno dei partner è infetto con il virus ed il contagio avviene per microparticelle fecali (oro-fecale).

HAV una volta ingerito penetra attraverso l’epitelio orofaringeo o intestinale, superando facilmente la barriera acida gastrica (è molto resistente fino ad un PH 1.), nel la microcircolazione e quindi al torrente circolatorio. Attraverso l’endotelio dei capillari sottomucosi il virus entra nel sangue e giunge nel fegato. HAV attraverso i capillari degi acini epatici fuoriesce dal torrente ematico e si lega agli epatociti o alle cellule di Kupffer (macrofagi specializzati localizzati nel fegato, che fanno parte del “sistema dei macrofagi” – sistema reticoloistiocitario o sistema reticoloendoteliale). Il virus, attraverso il “sistema a chiave” precedentemente descritto, penetra nel citoplasma e comincia a replicare utilizzando i ribosomi della cellula. I virioni completi e attivi (il nuovo virus) una volta prodotto viene espulso dall’epatocita per esocitosi nella bile per essere poi eliminato con le feci.
Il virus si ritrova nelle feci già cinque giorni prima della comparsa dei sintomi e delle alterazioni metaboliche riscontrabili con gli esami di laboratorio, e si ritrova infetto fino a dieci giorni dopo l’esordio dei sintomi. Nei pazienti immunodepressi la eliminazione virale può prolungarsi oltre i 6 mesi dopo l’esordio della malattia.

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Il virus dell’epatite A (HAV) – genere Hepatovirus – famiglia Picornaviridae, è un virus a RNA. E’ un virus privo dell’involucro esterno “pericapside”. E’ invece costituito da un “capside di forma icosaedrica” dal diametro di 27 nm. Il capside è costituito da cinque polipeptidi (VP1, VP2, VP3, VP4 e VP5). Esiste un solo sierotipo. Il capside all’interno contiene un singolo filamento di RNA a polarità positiva costituito da 7.478 nucleotidi.  Il virus HAV si lega tramite il “canyon” (una chiave di entrata) formato dalle proteine del capside al recettore che si trova sugli epatociti (cellule del fegato). Avvenuto il legame si modifica il capside con rilascio di VP4 e l’entrata del virus all’interno della cellula.

L’RNA virale (genoma) entra nella cellula bersaglio (epatocita) attraverso il canale venutosi a creare con l’adesione del polipeptide VP1 e il rilascio di VP4. L’RNA virale viene tradotto dai ribosomi in circa 10-15 minuti, cominciando a produrre polipeptidi. La replicazione dell’RNA del virus coinvolge una RNA-polimerasi RNA-dipendente virale. La riproduzione delle parti dei nuovi virus è iniziata, e inizia anche l’assemblaggio delle particelle fino alla costituzione del nuovo virus.

L’RNA virale compete con l’mRNA cellulare per l’attacco ai ribosomi bloccandone la traduzione. L’RNA fornisce le informazioni per formare all’interno della cellula i diversi polipeptidi che si assemblano formando il capside vuoto.  Completata la replicazione dell’RNA virale, questo migra all’interno del capside di HAV così da formare il virione completo. E’ importante sapere che HAV, a differenza di altri picornavirus, non distrugge le cellule epatiche ma viene rilasciato dagli epatociti per esocitosi, ovvero per espulsione dalla parete cellulare.

Il capside di HAV è particolarmente resistente. Sopravvive infatti in sia in acqua dolce che in acqua salata. Resiste ai detergenti, sopporta temperature fino a 60 °C e ambienti a pH particolarmente acido.
HAV presenta come organo elettivo di replicazione il fegato, gli epatociti e viene eliminato con le feci, eliminazione che è massima nell’ultimo periodo di incubazione.

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L’epatite A è una malattia infettiva acuta, contagiosa, del fegato, a trasmissione alimentare,  causata dal virus dell’epatite A (HAV). Le epatiti virali, conosciute ad oggi, sono cinque (A – B – C – Delta – E)  più una, che ha caratteristiche cliniche e sierologiche molto particolari (epatite G).  L’epatite A provoca una malattia acuta che nei bambini generalmente causa pochi sintomi e può anche passare inosservata, asintomatica. Questi soggetti sono però in grado di infettare gli altri individui. Negli adulti spesso è più acuta e si può manifestare anche in modo grave. Tra i sintomi l’ittero, la nausea, il vomito, la diarrea, non sempre la febbre ed il dolore addominale. La stanchezza può essere un sintomo importante e costringe il malato a letto per qualche settimana e a volte ha periodi di convalescenza piuttosto lunghi. Può raramente verificarsi un’insufficienza epatica acuta, evento più comune negli anziani e nei soggetti con deficit immunitari.

Si contagia per via oro-fecale, ossia mangiando o bevendo cibi o acqua contaminati da feci infette; oppure accostando alla bocca le mani non lavate o suppellettili contaminate con micro residui di feci. I molluschi crudi o poco cotti sono una fonte d’infezione relativamente comune. Ci si può infettare con HAV anche attraverso il contatto con una persona infetta, nel suo periodo di contagio, condividendo lo stesso bagno non applicando corrette misure di igiene, non facendo attenzione alla pulizia delle mani; oppure anche per via sessuale, attraverso rapporti sessuali oro-anali.
Dopo una infezione naturale, asintomatica o sintomatica,  l’individuo acquisisce una immunità per il resto della sua vita. La vaccinazione contro il virus dell’ epatite A è efficace e previane la malattia.  Alcuni paesi lo raccomandano di routine per i bambini e per gli individui a più alto rischio che non sono stati precedentemente vaccinati.
La somministrazione del ciclo del vaccino sembra mantenere la presenza di anticorpi per tutta la vita. E’ opportuno comunque per chi si reca in aree iperendemiche o per lavoro o adotta comportamenti a rischio effettuare periodicamente un richiamo, ogni 10 anni.

Tra le misure preventive efficaci, oltre la vaccinazione il lavaggio delle mani e la cottura dei cibi.

Non esiste un trattamento farmacologico specifico; generalmente vengono consigliati riposo, dieta e, a seconda delle necessità, l’assunzione di farmaci sintomatici contro la nausea e la diarrea. Le infezioni di solito si risolvono completamente e senza che vi sia un danno del parenchima epatico. In caso di insufficienza epatica acuta e generalizzata l’unico trattamento possibile è il trapianto di fegato.
I dati globali stimano in circa 2 milioni i casi sintomatici annui; le infezioni sono stimate in diverse decine di milioni.
La malattia è più comune nelle aree tropicali ed equatoriali e nei paesi con scarsità di norme igieniche e con la difficoltà ad accedere a fonti d’acqua non contaminate.
Nella aree tropicali e depresse e nelle grandi metropoli circa il 90% dei bambini rimangono infettati prima dei 10 anni con una immunità che dura in età adulta. La mortalità è relativamente bassa.

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 Un concetto molto diffuso nella medicina asiatica e quello della malattia causata da uno squilibrio dietetico. Vi sono cioè dei cibi che, contenuti in eccesso o in difetto nella razione alimentare giornaliera, possono provocare dei disturbi; ma ve ne sono altri che, inseriti opportunamente nella dieta, possono ristabilire l’equilibrio perduto. E’ molto comune in questa zona la suddivisione dei cibi in caldi e freddi segno della forte influenza della cosiddetta Medicina Umorale: cereali, riso e cavolfiori, ad esempio, sono alcuni tra i cibi freddi responsabili dei malesseri da alimentazione non corretta; lo zenzero e l’aglio sono invece cibi caldi, spesso usati in via preventiva.
Il guaritore locale conosce alla perfezione la teoria degli opposti perché molto spesso è in questi termini che il paziente presenta i propri sintomi: palpitazioni, vertigini, dolori addominali sono denunciati come effetti collaterali di sostanze calde.
La terapia dietetica viene spesso affiancata anche dalla fitoterapia e dall’uso in genere di sostanze presenti in natura sia di origine animale che minerale, seguendo prescrizioni che si rifanno sia alla medicina ayurvedica indiana che alle antiche tradizioni arabe.

– Alcuni cibi definiti “caldi” secondo i principi ayurvedici:

Cipolle, pepe nero, aglio, zenzero fresco e cibi piccanti
Patate, broccoli, spinaci e fagioli
Ortaggi a radice come carote, ravanelli o rape
Mele, arance e mango
Spezie come ajwain, senape e hing (asafetida)
Erbe come basilico, timo e origano

– …..e i cibi freddi:
Cereali
Lattuga, cetrioli, zucchine, prezzemolo, germogli, ravanelli, sedano
frutta, come fico, mango, melone, prugna, anguria, ananas e fragole mature
Legumi, come soia (tofu, latte di soia e altri derivati), piselli, lenticchie rosse
Formaggi freschi, non stagionati
Olio e condimenti: olio di oliva, di cocco, di soia
Spezie, come coriandolo, foglie di curry, finocchio, cardamomo, cumino, foglie di Neem, vaniglia e curcuma, zenzero in polvere, origano

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 Curiosità e Tradizioni: Il Giappone vanta la presenza del più alto numero di distributori automatici al mondo, quasi 1 ogni 23 persone.

La presenza di un così alto numero di vending machines è determinata sicuramente dal fatto che la cultura giapponese è attratta da tutto ciò che è automatico o robotico ed ecco perché sono presenti ovunque. Sono attive 24 ore su 24, vendono tutto ciò che si può, dalle uova fresche alle bibite fino ai giocattoli e molto spesso propongono dei prodotti introvabili nei negozi. Solo negli ultimi anni si sta dando molta importanza all’aspetto estetico dei distributori e sono nati molteplici progetti volti a renderli esteticamente surreali, in perfetto stile giapponese.

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 Curiosità e Tradizioni– Negli ultimi anni la Moldavia ha rilanciato la cultura del vino, dando nuovamente vita all’enoturismo e all’esportazione.

Non molto distante dalla capitale Chisinau, si trova la cantina sotterranea più grande al mondo, con circa 200 km di gallerie. La cantina presenta condizioni ottimali per l’invecchiamento del vino e sono presenti vini di altissima qualità, ognuno dei quali è registrato con una carta di identità che ne indica il nome, la provenienza e il periodo di invecchiamento.
Si dice che la Regina Elisabetta ne sia una grande estimatrice.

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Curiosità e Tradizioni- In Thailandia, come in altre parti dell’Asia, la presenza contemporanea di più gruppi etnici rende le tradizioni culturali  molto ricche e diverse da zona a zona. La medicina tradizionale che si pratica in Thailandia risente dell’influenza della medicina indiana, di quella araba e anche di quella cinese. Ciò spiega la presenza contemporanea di più sistemi medici, o meglio di un sistema medico pluralistico, anche se i singoli gruppi etnici conservano delle caratteristiche peculiari. Ad esempio, nel sud della Thailandia convivono una minoranza etnolinguistica malese, di religione musulmana e la maggioranza della popolazione thailandese, di religione buddista. Il loro diverso approccio al malattia deriva dalla diversa pratica religiosa. Per i primi, il medico più stimato è quello il cui sapere deriva dai testi antichi e da una paziente e continua sperimentazione. Per gli altri, invece, il medico ha ricevuto le sue conoscenze nel corso di una rivelazione mistica da parte di entità soprannaturali.

Non dimentichiamo però che curare il male è solo uno degli aspetti del ruolo dei guaritori. I loro rituali diagnostici e terapeutici costituiscono anche un veicolo di approvazione o disapprovazione divina delle vicende politiche sociali e familiari delle comunità. Il tipico guaritore thai possiede numerosi, testi sia stampati che scritti a mano, questi ultimi magari avuti in eredità dal proprio maestro. Essi contengono istruzioni sull’uso delle erbe e di altre sostanze naturali e talora includono anche le formule da recitare durante la preparazione dei rimedi. Oltre a questi testi, il medico ne consulta altri, scritti dai monaci guaritori e conservati nei templi fino al giorno della loro morte. Ma, qualunque sia la fonte ispiratrice una cosa e certa, comunque: presso questi popoli la medicina considerata più efficace è quella che elimina più velocemente il dolore. Spesso l’effetto tardivo viene attribuito dal guaritore ad errori di interpretazione dei testi sacri, ma anche ad elementi esterni, quali la posizione degli astri, le perturbazioni meteorologiche o un particolare stato d’animo del malato.