Rabbia

VIAGGIARE IN CINA
Una analisi  approfondita del “Rischio Rabbia” e Indicazioni per viaggiare in Cina in sicurezza.

La Rabbia in Cina, una analisi epidemiologica

Contesto Storico e Situazione Attuale: Il successo del controllo della Rabbia nel paese diventa un paradosso
La Repubblica Popolare Cinese ha una lunga storia nella lotta contro la rabbia, una malattia degli animali, di origine virale, con un tasso di letalità prossimo al 100% una volta che si manifestano i sintomi clinici.
dagli anni ’50 la Cina ha affrontato tre ondate epidemiche principali:
(1) nel 1956 furono registrati 1.942 casi;
(2) nel 1981 i casi furono 7.037;
(3) nel 2007 3.300 furono i casi documentati.
Questi dati evidenziano la natura endemica e persistente della malattia nel territorio cinese, rendendola una delle principali aree a rischio a livello globale secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).
Tuttavia, dal picco del 2007, la Cina ha messo in essere strategie di controllo della malattia, negli animali e nell’uomo, che hanno portato a risultati straordinari a livello nazionale.
Un’analisi dei dati epidemiologici più recenti, relativi al periodo dal 2015 al 2023, rivela un successo nella lotta alla malattia.
Il numero di casi umani annuali è crollato in modo costante, passando da
– 801 casi registrati nel 2015
– ai soli 120 del 2023,
il numero dei casi più basso dal 1951.
Con la riduzione dell’incidenza anche le aree geografiche interessate dal fenomeno si sono fortemente ridotte.
Il numero di contee che hanno denunciato casi di rabbia umana è diminuito da
– 997 nel 2007
– a 101 nel 2023,
Nonostante questa diminuzione significativa in tutte le provincie della Cina sarebbe sbagiato valutare il rischio rabbia come basso in ogni contea.
Il reale miglioramento generale della presenza del virus può indurre un falso senso di sicurezza nel viaggiatore, nascondendo la persistenza di focolai ad alta endemia in alcune regioni del paese.
Mentre 14 divisioni amministrative a livello provinciale (PLADs), tra cui metropoli come Pechino e Shanghai, hanno raggiunto l’obiettivo di “zero casi” per tre o più anni consecutivi nel periodo 2005-2023,
In particolare nel sud e nel centro del paese, continuano a registrare un’alta incidenza della malattia.
Province come Guangxi, Hunan e Henan rimangono aree ad alta endemia persistente.
Inoltre, alcune province hanno assistito a una recrudescenza dei casi dopo aver raggiunto temporaneamente l’obiettivo di zero casi, a dimostrazione della difficoltà di eradicare completamente il virus.
Questa differenza geografica è il risultato di uno sviluppo economico, sociale e sanitario disomogeneo all’interno del vasto territorio cinese.
Le differenze nell’implementazione dei programmi di vaccinazione canina, nella gestione delle popolazioni di animali randagi, nell’accesso all’assistenza sanitaria e nella consapevolezza pubblica contribuiscono a creare questo mosaico di rischio variabile.

Per il viaggiatore internazionale, questa situazione impone un approccio alla valutazione del rischio che non può basarsi sulle medie nazionali, ma deve necessariamente valutare ogni tappa dell’itinerario.

Distribuzione Geografica del Rischio: Mappatura delle Zone Endemiche
L’epidemiologia della rabbia in Cina è caratterizzata da una netta prevalenza nelle aree rurali.
I dati raccolti tra il 2005 e il 2020 indicano che il 96.7% di tutti i casi umani si è verificato in contesti rurali, a fronte di un modesto 3.3% nelle aree urbane.
i contadini costituiscono la categoria più colpita, rappresentando il 73% dei casi totali.
Il rischio di esposizione è massimo in ambienti dove la convivenza tra uomo e animali, in particolare cani non vaccinati o randagi, è più stretta e meno controllata.

L’epicentro dell’endemia rabica si concentra nelle province meridionali e centrali del paese. L’analisi dei dati a lungo termine (2005-2020) mostra che quattro province
Guizhou,
Hunan,
Guangdong
e Guangxi
hanno contribuito da sole al 50% di tutti i casi umani registrati in Cina.
La provincia di Guangxi, in particolare, ha registrato il numero più elevato di casi in questo periodo, con 3.573 decessi, pari al 14.7% del totale nazionale.

 Classificazione del Rischio Rabbia per Province Cinesi (Dati 2015-2021)
Categoria di Rischio Province Note sull’Itinerario del Viaggiatore
Alta Endemia Guangxi, Hunan, Henan, Guizhou La tappa a Guilin (Risaie di Longji) si trova in una provincia ad alta endemia. Il rischio qui è massimo.
Media Endemia Hubei, Yunnan, Jiangsu, Anhui, Guangdong, Sichuan, Chongqing, Hebei, Shaanxi, Shandong, Shanxi, Zhejiang, Jiangxi La tappa a Xi’an si trova nella provincia dello Shaanxi, classificata a media endemia.
Bassa Endemia Gansu, Pechino, Inner Mongolia, Hainan, Ningxia La tappa a Pechino si trova in un’area a bassa endemia, con tendenza a zero casi.
Bassissima Endemia / Zero Casi Recenti Xinjiang, Qinghai, Tibet (Xizang), Liaoning, Jilin, Heilongjiang, Shanghai, Fujian, Tianjin Le tappe in Tibet (Lhasa) e a Shanghai si trovano in aree a rischio molto basso o con zero casi recenti.

Serbatoi Animali e Dinamiche di Trasmissione
La trasmissione della rabbia in Cina, così come in tutto il mondo, è strettamente legata ai suoi serbatoi animali.
Il cane (Canis lupus familiaris) è universalmente riconosciuto come il principale serbatoio e vettore del virus della rabbia per l’uomo.
Anche in Cina i cani sono responsabili di oltre il 95-99% di tutti i casi di trasmissione all’uomo.

Il problema è particolarmente acuto nelle aree rurali cinesi, dove la popolazione canina è numerosa e i tassi di vaccinazione antirabbica sono storicamente e persistentemente bassi.
Sebbene il cane rappresenti la minaccia predominante, è fondamentale essere consapevoli che qualsiasi mammifero può contrarre e trasmettere la rabbia. Altri animali domestici,
– come i gatti, stanno emergendo come una fonte di preoccupazione. In alcuni paesi sviluppati, come gli Stati Uniti, i gatti hanno superato i cani come principale fonte di rabbia trasmessa all’uomo da animali domestici. Anche in Cina, il contatto con i gatti non deve essere sottovalutato.
– i pipistrelli rappresentano un serbatoio naturale per un’intera famiglia di virus, i Lyssavirus, che include:
– sia il virus della rabbia classico (RABV)
– sia altri virus strettamente correlati in grado di causare una malattia clinicamente indistinguibile dalla rabbia.
Sebbene la trasmissione dai pipistrelli all’uomo sia meno comune in Asia rispetto alle Americhe, il rischio esiste, soprattutto per chi esplora grotte o ha contatti diretti con questi animali.
Altri mammiferi selvatici, come
procioni,
volpi
e scimmie,
possono anch’essi fungere da serbatoi e vettori del virus.

La presenza di scimmie in molti siti turistici in Asia richiede una particolare cautela da parte dei visitatori.
La modalità di trasmissione del virus è quasi esclusivamente attraverso il contatto diretto con la saliva di un animale infetto.
La via più comune è il morso, che inocula il virus in profondità nei tessuti.
Tuttavia, anche i graffi (se le unghie dell’animale sono contaminate di saliva)
o le leccate su cute lesa (ferite aperte, abrasioni) o su mucose (occhi, naso, bocca) possono trasmettere efficacemente l’infezione.
È importante sottolineare che un animale può essere contagioso anche prima di mostrare i segni clinici evidenti della malattia, rendendo impossibile per un laico valutare la sicurezza di un contatto.

Prevenzione della Rabbia per il Viaggiatore Internazionale
Principi di Prevenzione: indicazioni di comportamento
La prevenzione della rabbia si basa su un approccio globale, dove le strategie comportamentali rappresentano la prima e più importante linea di difesa.
(1) La regola fondamentale per qualsiasi viaggiatore in un paese endemico come la Cina è quella di evitare rigorosamente qualsiasi contatto fisico con i mammiferi.
È bene evitare di toccare, accarezzare, nutrire o giocare con qualsiasi animale.
I cani, essendo il principale vettore, richiedono la massima attenzione. È un errore comune presumere che un cane di proprietà sia sicuro; in molte aree endemiche, la vaccinazione degli animali domestici non è una pratica comune, e questi animali possono essere esposti al virus attraverso contatti con altri animali infetti.
Inoltre, come già menzionato, un animale può essere infetto e contagioso per giorni prima di manifestare sintomi evidenti, rendendo inaffidabile qualsiasi valutazione basata sul suo comportamento apparente.
Le scimmie, spesso presenti e abituate all’uomo in templi e parchi turistici, possono essere aggressive e sono noti vettori di rabbia.
I gatti, sia randagi che domestici, rappresentano un rischio non trascurabile.
I viaggiatori come gli speleologi o ricercatori, devono essere consapevoli del rischio associato ai pipistrelli ed evitare l’esplorazione di grotte senza un’adeguata preparazione e profilassi vaccinale.

La vigilanza deve essere estesa a tutti i mammiferi, poiché la suscettibilità al virus è una caratteristica condivisa da questa classe di animali.

Profilassi Pre-Esposizione (PrEP)
La somministrazione di un ciclo di vaccino antirabbico prima di un potenziale contatto con il virus è la migliore prevenzione che si può effettuare. Questa misura preventiva è fortemente raccomandata per determinate categorie di viaggiatori, inclusi coloro che soggiornano per lunghi periodi in aree endemiche e a chi svolge attività a rischio (es. trekking in zone remote, cicloturismo) ed anche per chi viaggia con bambini piccoli.

I nuovi schemi vaccinali efficaci prevedono la somministrazione di:
due dosi per via intramuscolare, tipicamente ai giorni 0 e 7. CLICCA QUI
Schemi più tradizionali, che prevedono tre dosi (giorni 0, 7 e 21 o 28), sono ancora validi e utilizzati.

È importate sapere che la  PrEP non conferisce un’immunità assoluta ma consente di semplificare il protocollo in caso di una successiva esposizione.
Un individuo che ha completato un ciclo di PrEP, in caso di morso o graffio, necessita di un trattamento post-esposizione (PEP) molto più semplice e sicuro:
– NO somministrazione di immunoglobuline antirabbiche (RIG);
– il ciclo di vaccinazione ridotto a sole due dosi di richiamo, somministrate ai giorni 0 e 3.

Questo è un punto di fondamentale importanza per chi viaggia in Cina.
Il protocollo standard di PEP per una persona non vaccinata richiede l’immediata disponibilità di due componenti critici:
– il vaccino
– le immunoglobuline antirabbiche (RIG).

Le IMMUNOGLOBULINE SPECIFICHE sono un preparato di anticorpi che fornisce una protezione passiva immediata mentre il corpo sviluppa la propria risposta immunitaria al vaccino.
La  somministrazione deve essere infiltrata il più possibile attorno alla ferita e serve a neutralizzare il virus a livello locale prima che possa raggiungere il sistema nervoso centrale.
Tuttavia, la disponibilità di questi presidi medici in Cina presenta delle criticità.
I Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CDC) degli Stati Uniti classificano la disponibilità di vaccini di alta qualità e, soprattutto, di RIG in Cina come “Not Readily Available” (Non Prontamente Disponibile).
Spesso vaccini e immunoglobuline sono non disponibili in molti paesi di viaggio, specialmente al di fuori dei grandi centri urbani.

In questo contesto, la PrEP assume un ruolo che va oltre la semplice profilassi individuale. Senza la necessità delle RIG, la PrEP consente di affrontare la questione della prevenzione della rabbia come un evento non di emergenza, ma una normale routine preventive.   (due iniezioni di vaccino).
Per un itinerario che include tappe in aree rurali di province ad alta endemia come il Guangxi, la PrEP cessa di essere una semplice “raccomandazione” per diventare una misura “strategicamente essenziale” per garantire la sicurezza del viaggiatore.

Gestione dell’Emergenza: Protocollo di Profilassi Post-Esposizione (PEP)
Qualsiasi esposizione potenziale al virus della rabbia — definita come un morso, un graffio o il contatto della saliva di un mammifero con cute non integra o mucose — deve essere trattata come un’emergenza medica che richiede un intervento immediato e metodico.

Il protocollo di Profilassi Post-Esposizione (PEP) si articola in tre fasi sequenziali e critiche.
Fase 1: Cura immediata della Ferita.
Questo è il passaggio più importante e può ridurre significativamente il rischio di infezione. Deve essere eseguito il prima possibile dopo l’esposizione.
La procedura consiste
(1) nel lavare la ferita in modo energico e abbondante con acqua e sapone per un periodo non inferiore a 15 minuti. Questo lavaggio meccanico aiuta a rimuovere il virus dal sito di inoculazione.
(2) Dopo il lavaggio, è fondamentale applicare un agente virucida sulla ferita. Soluzioni a base di iodio (come il povidone-iodio) o altri disinfettanti con comprovata attività virucida sono raccomandati.

Fase 2: Ricerca Immediata di Assistenza Medica Qualificata.
Dopo la cura locale della ferita, è importante cercare  assistenza medica.
Il viaggiatore deve recarsi al pronto soccorso di un ospedale o a una clinica specializzata. Nelle grandi città cinesi come Shanghai, esistono centri dedicati noti come “cliniche per morsi di cane” (“dog bite clinics”), che sono attrezzati per gestire questo tipo di emergenze.
È consigliabile avere a portata di mano i contatti di strutture sanitarie internazionali o di riferimento prima della partenza.

Fase 3: Terapia Immunoprofilattica Specifica (sotto stretta supervisione medica).
Il trattamento medico varia radicalmente a seconda dello stato vaccinale pre-esposizione del paziente.
• Per Soggetti NON Vaccinati (senza PrEP): Il protocollo è complesso e richiede la somministrazione combinata di immunizzazione passiva e attiva.
o Immunoglobuline Antirabbiche (RIG): Deve essere somministrata una dose di RIG (tipicamente 20 UI/kg di peso corporeo) il prima possibile dopo l’esposizione. La maggior parte della dose deve essere infiltrata meticolosamente all’interno e intorno alla ferita per neutralizzare il virus localmente. L’eventuale volume residuo viene somministrato per via intramuscolare in un sito distante da quello dell’iniezione del vaccino.

o Ciclo Vaccinale Completo: Contemporaneamente, si inizia un ciclo di vaccinazione antirabbica. I protocolli più comuni prevedono 4 o 5 dosi somministrate per via intramuscolare nel muscolo deltoide (o nella coscia per i bambini) a intervalli specifici (es. giorni 0, 3, 7, 14 e talvolta 28).

• Per Soggetti GIÀ Vaccinati (con PrEP documentata): Il protocollo è notevolmente semplificato e più sicuro.
o Nessuna Somministrazione di RIG: Le immunoglobuline non sono necessarie, poiché la memoria immunologica indotta dalla PrEP garantisce una rapida risposta anticorpale dopo il richiamo.
o Ciclo Vaccinale di Richiamo: Sono sufficienti due dosi di richiamo del vaccino antirabbico, somministrate per via intramuscolare nei giorni 0 e 3 dopo l’esposizione.
Questo protocollo differenziato sottolinea ancora una volta l’immenso vantaggio della PrEP nel ridurre la complessità, il rischio e l’incertezza associati alla gestione di un’esposizione in un contesto in cui la disponibilità di RIG non è garantita.

Analisi dei Rischi Sanitari Specifici per l’Itinerario di Viaggio
Pechino e Shanghai (con Zhujiajiao): Centri Urbani a Basso Rischio
Rabbia: Il rischio di contrarre la rabbia per un turista che visita le metropoli di Pechino e Shanghai, inclusa un’escursione alla città d’acqua di Zhujiajiao, è da considerarsi trascurabile. Entrambe le municipalità rientrano nel gruppo delle 14 divisioni amministrative cinesi che hanno raggiunto e mantenuto lo status di “zero casi” di rabbia umana per tre o più anni consecutivi nel periodo di sorveglianza dal 2005 al 2023.
A Pechino, l’implementazione di un programma sistematico di vaccinazione canina ha portato la copertura anticorpale nella popolazione canina a circa l’80%, un livello vicino alla soglia di immunità di gregge. Di conseguenza, dal 2022 non sono stati segnalati casi di rabbia nei cani e dal 2021 non si sono registrati casi umani. Anche a Shanghai, sebbene le cliniche specializzate registrino un alto numero di visite per morsi di animali (oltre 240.000 all’anno, a testimonianza di una notevole densità di popolazione animale e di una buona sorveglianza), i casi effettivi di rabbia umana sono estremamente rari, con un totale di 43 casi registrati nell’arco di 15 anni (2006-2021). Per un viaggiatore che adotta le normali precauzioni comportamentali (evitare il contatto con animali), il rischio in queste aree urbane e turistiche ben controllate è quasi nullo.

 Qualità dell’Assistenza Sanitaria: Pechino e Shanghai offrono strutture sanitarie di standard internazionale, con personale medico competente (spesso con conoscenza dell’inglese) e attrezzature moderne. Tuttavia, questi servizi sono privati e possono essere estremamente costosi. È indispensabile stipulare un’adeguata assicurazione sanitaria di viaggio che copra le spese mediche e l’eventuale evacuazione sanitaria.

 Xi’an (Provincia dello Shaanxi): Rischio Rabbia Moderato e in diminuzione
Rabbia: La provincia dello Shaanxi, dove si trova Xi’an, è classificata come una regione a media endemia per la rabbia. Tuttavia, i dati più recenti indicano un trend epidemiologico in netto miglioramento, con un calo significativo dei casi, inserendo la provincia nel gruppo di quelle in fase di “declino”. Il rischio per un turista a Xi’an è quindi significativamente più basso rispetto alle province ad alta endemia come il Guangxi, ma rimane superiore a quello quasi nullo di Pechino e Shanghai. È necessario mantenere un livello di vigilanza elevato, specialmente durante le visite in aree peri-urbane o rurali al di fuori del centro città, dove il contatto con animali randagi o non controllati è più probabile.

Tibet (Lhasa): Rischio Rabbia Molto Basso
Rabbia: La Regione Autonoma del Tibet (Xizang) è stata storicamente una delle aree a più basso rischio di rabbia in tutta la Cina, riportando zero casi per lunghi periodi, in parte grazie al suo isolamento geografico. Sebbene dal 2015 siano stati segnalati casi sporadici, spesso legati all’importazione di ceppi virali attraverso il confine con il Nepal, il rischio complessivo per un turista che visita Lhasa (situata a un’altitudine di 3.656 metri) rimane estremamente basso.

 Guilin (Risaie di Longji, Provincia del Guangxi): Area Rurale ad Alta Endemia e Rischi Multipli
La tappa alle risaie a terrazza di Longji, vicino a Guilin, introduce il viaggiatore in un ecosistema rurale, agricolo e subtropicale che, sebbene di straordinaria bellezza, presenta il più alto e complesso profilo di rischio sanitario dell’intero itinerario. In questo ambiente, i rischi non sono isolati, ma interconnessi, creando una vera e propria “sinergia del rischio” legata alle caratteristiche ecologiche della regione. Lo stesso ambiente delle risaie, con la sua abbondanza di acqua, la vicinanza tra insediamenti umani e animali (domestici e da allevamento), e la presenza di vettori come zanzare e cani, costituisce un focolaio ideale per un insieme di zoonosi e malattie trasmesse da vettori.
• Rabbia: La provincia del Guangxi è costantemente classificata tra le quattro regioni a più alta endemia di rabbia in tutta la Cina. Le aree rurali come quelle di Longji sono l’epicentro della trasmissione, dove la probabilità di incontrare cani randagi o di proprietà non vaccinati è massima. Il rischio di esposizione alla rabbia in questa località deve essere considerato
ELEVATO.
• Encefalite Giapponese (JE): Questo è un altro rischio significativo e specifico di questo ambiente. L’encefalite giapponese è una malattia virale trasmessa dalle zanzare del genere Culex, in particolare Culex tritaeniorhynchus, che trovano il loro habitat di riproduzione ideale nelle acque stagnanti delle risaie. Il ciclo di trasmissione del virus è mantenuto tra zanzare, uccelli acquatici e maiali, che agiscono come ospiti amplificatori. La vicinanza di allevamenti di suini agli insediamenti umani nelle aree rurali aumenta notevolmente il rischio di trasmissione all’uomo. La stagione di picco della trasmissione in Cina va da giugno a ottobre, coincidendo con il periodo monsonico e la principale stagione turistica. Il rischio di contrarre l’encefalite giapponese durante una visita alle risaie di Longji in questo periodo è SIGNIFICATIVO.